Tobradex collyre : tobramycine et dexaméthasone, notice complète
À quoi sert Tobradex
Tobradex réunit deux substances actives dans une même préparation à usage oculaire : la tobramycine, un antibiotique, et la dexaméthasone, un corticostéroïde. La première vise les bactéries sensibles, la seconde l'inflammation. Chaque millilitre de suspension contient 3 mg de tobramycine et 1 mg de dexaméthasone, d'où la mention « 1 mg/ml - 3 mg/ml » dans la dénomination du registre belge.
Les situations visées
Selon le RCP du produit, Tobradex est destiné aux inflammations oculaires sensibles aux stéroïdes pour lesquelles un corticostéroïde est indiqué, lorsqu'une infection bactérienne de l'œil est déjà présente ou qu'il existe un risque d'infection. Les germes concernés sont des micro-organismes sensibles à la tobramycine et résistants à la plupart des autres antibiotiques, notamment Pseudomonas aeruginosa. L'indication couvre les adultes et les enfants à partir de 2 ans.
Le RCP précise le rôle des stéroïdes oculaires : ils servent à réduire l'œdème et l'inflammation de la conjonctive palpébrale et bulbaire, de la cornée et du segment antérieur de l'œil, lorsque le risque inhérent à l'usage d'un stéroïde dans certains cas de conjonctivite infectieuse est accepté. Ils sont aussi indiqués en cas d'uvéite chronique antérieure et de lésions cornéennes d'origine chimique, thermique, radique ou par corps étranger.
Un médicament à prescription
Dans le registre belge, Tobradex est un médicament délivré sur prescription. Le RCP rappelle que les corticostéroïdes ne doivent être prescrits sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique qu'après un examen ophtalmologique. Il demande aussi de tenir compte des recommandations officielles sur le bon usage des antibactériens.
Le titulaire de l'autorisation est Novartis Pharma NV, établi à Diegem (Machelen).
Composition et présentation
Le Tobradex collyre se présente sous forme de suspension de couleur blanche à blanc cassé. Le RCP demande de le conserver en position verticale. La pommade ophtalmique de même nom est une pommade homogène, de couleur blanche à blanc cassé.
Le collyre est conditionné dans un flacon compte-gouttes en plastique de 5 ml, muni d'un bouchon à vis. La pommade est conditionnée dans un tube en aluminium de 3,5 g, également muni d'un bouchon à vis.
Le tableau ci-dessous reprend la composition de chaque forme, telle qu'elle figure aux rubriques 2 et 6.1 du RCP.
| Composant | Collyre en suspension | Pommade ophtalmique |
|---|---|---|
| Tobramycine | 3 mg par ml | 3 mg par g |
| Dexaméthasone | 1 mg par ml | 1 mg par g |
| Chlorure de benzalkonium | 0,1 mg par ml (excipient à effet notoire) | non utilisé |
| Autres excipients | tyloxapol, édétate disodique, chlorure de sodium, hydroxyéthylcellulose, sulfate de sodium anhydre, acide sulfurique et/ou hydroxyde de sodium (ajustement du pH), eau purifiée | chlorobutanol, paraffine liquide, paraffine blanche douce |
Le chlorure de benzalkonium du collyre mérite une attention particulière : il peut être absorbé par les lentilles de contact souples et en changer la couleur, et il peut irriter les yeux, surtout en cas de sécheresse oculaire ou de trouble de la cornée.
Précautions et contre-indications
Quand Tobradex ne doit pas être utilisé
Le RCP énumère les contre-indications suivantes :
- hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients ;
- hypersensibilité aux aminoglycosides ;
- kératite à herpès simplex ;
- vaccine, varicelle et autres infections virales de la cornée ou de la conjonctive, à l'exception de la kératite à herpès zoster ;
- infections fongiques des structures oculaires ou infections oculaires parasitaires non traitées ;
- infections oculaires mycobactériennes ;
- infections ou lésions limitées à l'épithélium cornéen superficiel ;
- période qui suit l'extraction sans complication d'un corps étranger de la cornée.
Tobradex est réservé à l'œil : il ne doit être ni injecté ni avalé. Il ne doit être prescrit ou renouvelé qu'après un examen avec un biomicroscope à lampe à fente, complété si nécessaire par un test à la fluorescéine.
Sensibilité aux aminoglycosides
Certains patients présentent une sensibilité aux aminoglycosides appliqués sur l'œil, avec des réactions allant d'effets locaux à des manifestations généralisées (érythème, prurit, urticaire, éruption cutanée, anaphylaxie, réactions bulleuses). En cas d'hypersensibilité, le traitement doit être arrêté. Une sensibilité croisée avec d'autres aminoglycosides est possible.
Des effets graves (neurotoxicité, ototoxicité, néphrotoxicité) sont survenus chez des patients traités par aminoglycosides par voie générale : la prudence s'impose en cas d'usage simultané. Elle s'impose aussi en cas d'affection neuromusculaire, comme la myasthénie grave ou la maladie de Parkinson, car les aminoglycosides peuvent aggraver la faiblesse musculaire.
Corticostéroïde : durée, pression de l'œil, cortisol
L'usage excessif ou prolongé d'un corticostéroïde oculaire augmente le risque de complications de l'œil et peut entraîner des effets généraux : baisse du cortisol, inhibition de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, syndrome de Cushing et, chez l'enfant, retard de croissance, surtout avec des doses élevées ou un traitement prolongé. Si l'inflammation ne s'améliore pas au terme d'un délai raisonnable, d'autres options doivent être instaurées.
L'usage prolongé peut provoquer une hypertension oculaire ou un glaucome avec atteinte du nerf optique, une baisse de l'acuité visuelle, des troubles du champ visuel et une cataracte sous-capsulaire postérieure. Dès 10 jours d'utilisation, la pression intraoculaire doit être contrôlée régulièrement ; chez les patients glaucomateux, le contrôle est hebdomadaire. Le risque est plus élevé en cas d'antécédents de glaucome et chez les patients prédisposés, par exemple diabétiques.
Une vision floue ou tout autre symptôme visuel pendant une corticothérapie justifie un examen ophtalmologique (cataracte, glaucome, choriorétinopathie séreuse centrale). Un syndrome de Cushing ou une inhibition surrénalienne peuvent apparaître après un traitement intensif ou prolongé chez des patients prédisposés, dont les enfants et les patients sous inhibiteurs du CYP3A4 (ritonavir, cobicistat) ; le traitement est alors arrêté progressivement.
Infections et cicatrisation
Les corticostéroïdes peuvent diminuer la résistance aux infections et masquer leurs signes, ce qui empêche de reconnaître l'inefficacité de l'antibiotique. En cas d'infection oculaire purulente aiguë, Tobradex ne s'utilise que si l'association stéroïde et anti-infectieux est médicalement nécessaire. Devant une ulcération persistante de la cornée, une infection fongique doit être envisagée ; si elle se confirme, la corticothérapie est arrêtée. La tobramycine peut aussi favoriser la prolifération d'organismes non sensibles ; une surinfection appelle un traitement approprié.
Des cas d'herpès simplex oculaire ont été observés sous corticostéroïdes ; une grande prudence est requise dans l'herpès simplex, sauf la kératite épithéliale, où ils sont contre-indiqués, avec une microscopie périodique à la lampe à fente. En cas d'amincissement de la cornée ou de la sclère, une perforation est possible. Les corticostéroïdes et les AINS topiques ralentissent la cicatrisation cornéenne.
Le traitement ne peut pas être arrêté prématurément, car une interruption brusque d'un traitement antibiotique ou à base de fortes doses de corticostéroïdes peut exacerber l'affection infectieuse ou inflammatoire.
Le port de lentilles de contact est déconseillé pendant le traitement d'une infection ou d'une inflammation oculaire.
Enfants
Le contrôle régulier de la pression intraoculaire est particulièrement important chez l'enfant : le risque d'hypertension oculaire due aux stéroïdes peut être plus élevé chez les enfants de moins de 6 ans et se développer plus vite que chez l'adulte. La pression doit être surveillée dès le début du traitement.
Interactions
Aucune étude d'interaction n'a été réalisée. Des interactions ont été signalées avec les composants administrés séparément par voie générale. L'absorption de la tobramycine et de la dexaméthasone par l'œil est faible et le risque d'interaction est jugé minime. Points à connaître :
- les stéroïdes topiques associés à des AINS topiques peuvent augmenter le risque de problème de cicatrisation de la cornée ;
- avec des collyres mydriatiques (atropine et autres substances anticholinergiques), qui peuvent élever la pression intraoculaire, Tobradex peut provoquer une élévation supplémentaire ;
- chez les patients traités par le ritonavir, le cobicistat ou d'autres inhibiteurs du CYP3A4, la clairance de la dexaméthasone peut diminuer, avec augmentation des effets et risque d'inhibition surrénalienne ou de syndrome de Cushing. L'association doit être évitée, sauf si le bénéfice dépasse le risque accru d'effets systémiques des corticostéroïdes ;
Fertilité, grossesse et allaitement
Aucune étude n'a évalué l'effet de la tobramycine sur la fertilité humaine ou animale. Les données cliniques sont limitées pour la dexaméthasone ; chez le rat, elle n'a pas montré d'effet délétère sur la fertilité.
Les données sur l'usage oculaire de ces substances chez la femme enceinte sont rares ou absentes. Après administration intraveineuse, la tobramycine traverse le placenta. L'usage prolongé de corticoïdes pendant la grossesse a été associé à un retard de croissance intra-utérin ; des études animales ont montré une toxicité sur la reproduction. L'utilisation de Tobradex est déconseillée pendant la grossesse.
Après administration générale, la tobramycine passe dans le lait maternel ; aucune donnée n'existe pour la dexaméthasone. Après application locale, les quantités sont peu susceptibles d'être détectables dans le lait ou d'avoir un effet clinique chez l'enfant, mais un risque pour le nourrisson ne peut être exclu. Il faut décider d'interrompre l'allaitement ou le traitement, en pesant le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et celui du traitement pour la mère.
Conduite et machines
Tobradex n'a pas d'effet, ou un effet négligeable, sur l'aptitude à conduire. Une vision temporairement floue peut toutefois gêner la conduite ou l'utilisation de machines : il faut attendre le retour d'une vision nette.
Surdosage
Un surdosage local peut être rincé avec de l'eau tiède ; aucun effet toxique n'est attendu, même après ingestion accidentelle du contenu d'un flacon ou d'un tube.
La prise au quotidien
Repères du RCP ; la prescription individuelle prime toujours.
Collyre en suspension
- Schéma courant : 1 à 2 gouttes dans le sac conjonctival toutes les 4 heures.
- Début de traitement : pendant les premières 24 à 48 heures, la dose peut être portée à 1 ou 2 gouttes toutes les 2 heures.
- Affections graves : 1 ou 2 gouttes par heure jusqu'au contrôle de l'inflammation, puis diminution progressive : 1 à 2 gouttes toutes les 2 heures pendant 3 jours, puis toutes les 4 heures pendant 5 à 8 jours, et enfin 1 à 2 gouttes par jour pendant les 5 à 8 derniers jours, si nécessaire.
Pommade ophtalmique
- Appliquer une petite quantité (1 à 1,5 cm) dans le sac conjonctival, 3 à 4 fois par jour.
- Autre possibilité : utiliser la pommade au coucher, en complément du collyre pendant la journée.
Enfants
- À partir de 2 ans, la posologie est la même que chez l'adulte, pour le collyre comme pour la pommade.
- Avant 2 ans, la sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies et aucune donnée n'est disponible.
Gestes à respecter
- Voie oculaire uniquement.
- Ne pas toucher les paupières, les surfaces voisines ou d'autres surfaces avec l'embout du flacon ou la pointe du tube, afin d'éviter la contamination du produit. Garder le flacon ou le tube bien fermé entre deux utilisations.
- Après l'instillation, fermer doucement la paupière et maintenir une occlusion nasolacrymale, c'est-à-dire comprimer le canal lacrymal avec le doigt. Pour le collyre, le RCP mentionne 2 minutes de paupière fermée et 2 minutes de compression. Ce geste réduit l'absorption générale du médicament et donc les effets indésirables systémiques.
- Avec plusieurs préparations oculaires, respecter au moins 5 minutes entre les produits et appliquer les pommades en dernier.
- Retirer les lentilles de contact avant l'application du collyre et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre.
- Ne pas interrompre le traitement prématurément.
Effets indésirables possibles
Lors des études cliniques, aucun effet indésirable oculaire grave n'a été rapporté avec Tobradex. Les effets les plus fréquemment rapportés étaient la douleur oculaire, l'hypertension intraoculaire, l'irritation oculaire et le prurit oculaire, chez moins de 1 % des patients.
Effets observés avec Tobradex
Convention du RCP : peu fréquent (≥ 1/1 000 et < 1/100), rare (≥ 1/10 000 et < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), indéterminée (non estimable sur les données disponibles).
| Classe de systèmes d'organes | Fréquence | Effets |
|---|---|---|
| Système immunitaire | Indéterminée | hypersensibilité, réaction anaphylactique |
| Système nerveux | Indéterminée | vertiges, céphalées |
| Affections oculaires | Peu fréquent | hypertension intraoculaire, douleur oculaire, prurit oculaire, gêne oculaire, irritation oculaire |
| Rare | kératite, allergie oculaire, vision floue, sécheresse oculaire, hyperémie oculaire | |
| Indéterminée | œdème de la paupière, érythème de la paupière, mydriase, augmentation de la production lacrymale, kératite ulcéreuse | |
| Gastro-intestinal | Rare | dysgueusie |
| Indéterminée | nausées, gêne abdominale | |
| Peau et tissu sous-cutané | Indéterminée | éruption cutanée, gonflement du visage, prurit, érythème polymorphe |
Effets attribués à chacune des substances
Le RCP attribue aussi des effets à l'un ou l'autre composant après usage oculaire local.
| Classe de systèmes d'organes | Fréquence | Effets |
|---|---|---|
| Infections | Rare / très rare | infection oculaire, exacerbation ou infection secondaire (rare) ; infection oculaire secondaire (très rare) |
| Endocrinien | Très rare / indéterminée | inhibition surrénale (très rare) ; syndrome de Cushing, inhibition de la fonction surrénalienne (indéterminée) |
| Affections oculaires | Rare / indéterminée / peu fréquent | baisse de l'acuité visuelle, glaucome, troubles du champ visuel, cataracte sous-capsulaire (rare) ; vision floue (indéterminée) ; irritation oculaire, hyperémie oculaire, vision floue (peu fréquent) ; œdème de la paupière, prurit de la paupière, douleur oculaire périorbitale (rare) |
| Administration | Rare | guérison retardée |
| Investigations | Peu fréquent | hypertension intraoculaire |
| Lésions et complications | Rare / très rare | lésion du nerf optique (rare) ; perforation de la cornée (très rare) |
| Système immunitaire | Peu fréquent | hypersensibilité locale |
| Peau | Peu fréquent | érythème périorbital |
Par voie générale, la tobramycine peut provoquer une toxicité rénale et une ototoxicité, vestibulaire et auditive, surtout à doses élevées ou en traitement prolongé. Les doses oculaires étant nettement plus basses, le risque d'effets systémiques avec Tobradex est extrêmement faible.
Déclarer un effet indésirable
Tout effet indésirable suspecté peut être déclaré à l'agence fédérale du médicament (AFMPS) via le site www.notifieruneffetindesirable.be. Cette déclaration permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Durée de conservation et stockage
- Durée de conservation : 2 ans avant ouverture.
- Après la première ouverture : le RCP demande de jeter le produit 4 semaines après la première ouverture.
- Collyre : ne pas congeler ; conserver en position verticale.
- Pommade ophtalmique : conserver à une température ne dépassant pas 25 °C ; ne pas mettre au réfrigérateur.
Hors d'atteinte des enfants, et la date limite d'utilisation est celle de la boîte.
Les questions que l'on nous pose
Peut-on garder ses lentilles de contact pendant le traitement ?
Non, le port de lentilles est déconseillé pendant le traitement d'une infection ou d'une inflammation oculaire. Avec le collyre, une raison supplémentaire s'ajoute : le chlorure de benzalkonium peut être absorbé par les lentilles souples et en changer la couleur. Le RCP demande de les retirer avant l'application et d'attendre au moins 15 minutes avant de les remettre.
Pourquoi la pression de l'œil est-elle contrôlée quand le traitement dépasse 10 jours ?
Parce que la dexaméthasone peut élever la pression à l'intérieur de l'œil. Selon le RCP, un usage prolongé d'un corticostéroïde oculaire peut provoquer une hypertension oculaire ou un glaucome avec atteinte du nerf optique, une baisse de l'acuité visuelle, des troubles du champ visuel et une cataracte. À partir de 10 jours d'utilisation, la pression intraoculaire doit donc être contrôlée régulièrement. Le contrôle est particulièrement important chez l'enfant.
Peut-on arrêter les gouttes dès que l'œil semble guéri ?
Non, le RCP indique que le traitement ne peut pas être interrompu prématurément. Un arrêt brusque d'un antibiotique ou de fortes doses de corticostéroïdes peut exacerber l'infection ou l'inflammation. Dans les affections graves, la posologie est d'ailleurs réduite par paliers, sur plusieurs jours, plutôt que supprimée d'un coup.
Un générique de Tobradex, collyre ou pommade, pourrait-il coûter moins cher ?
C'est possible, et cela tient au dossier d'autorisation. Une copie de l'association tobramycine et dexaméthasone doit prouver qu'elle est équivalente à l'original, mais elle n'a pas à refaire toutes les études menées pour lui, ce qui peut expliquer un prix plus bas. En Belgique, le prix public part de celui du titulaire de l'autorisation et l'INAMI peut en rembourser une partie ; aucun montant ne figure donc sur cette page. Le cadre applicable aux génériques est décrit sur cette page de l'EMA sur les médicaments génériques et hybrides.
Comment reconnaître une pharmacie en ligne autorisée, et que dit la loi pour un médicament à prescription comme Tobradex ?
Tobradex est un médicament délivré sur prescription, et la vente en ligne de médicaments à prescription est interdite en Belgique. Une pharmacie ouverte au public peut proposer en ligne des médicaments non soumis à prescription, mais seulement dans les conditions fixées par l'AFMPS. Avant de commander sur un site, il convient donc de vérifier qu'il s'agit bien du site d'une pharmacie belge autorisée et de consulter ces conditions, exposées sur la page de l'AFMPS consacrée au site internet d'une pharmacie. La présente page est informative : elle ne permet ni commande ni panier.
Les documents consultés
Cette page reprend le document officiel approuvé pour ce médicament en Belgique.
Si quelque chose ne colle pas, le médecin ou le pharmacien le dira. La votre pharmacie du Pont de l'État, signe cette page d'information.