Paroxetine : antidépresseur ISRS en comprimés, fiche belge
Paroxétine : de quoi s'agit-il ?
Paroxetine n'est ni un médicament à effet immédiat, ni un traitement réservé à la seule dépression, ni un produit destiné aux enfants. C'est un antidépresseur de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les ISRS, que le registre belge classe sous le code ATC N06AB05. \1 L\'amélioration débute en général après une semaine de traitement, mais peut ne devenir manifeste qu\'à partir de la deuxième semaine.
Le nom de la boîte reprend celui de la substance active : c'est la convention des médicaments génériques, qui portent le nom de la molécule suivi de celui du titulaire. Le produit de référence du registre est Paroxetine AB 20 mg, comprimé pelliculé, dont le titulaire de l'autorisation est Aurobindo S.A., établie avenue E. Demunter 5, boîte 8, à 1090 Bruxelles.
Le statut de délivrance
Paroxetine est un médicament délivré sur ordonnance. Cette mention figure au registre pour les conditionnements en comprimés de la gamme Paroxetine AB. Un antidépresseur de cette classe suppose un diagnostic, un choix de dose selon le trouble traité et un suivi par un médecin ; la présente fiche ne remplace ni la consultation, ni la notice qui se trouve dans la boîte.
Les cas où ce traitement est indiqué
Le résumé des caractéristiques du produit retient six indications chez l'adulte :
- l'épisode dépressif majeur ;
- les troubles obsessionnels compulsifs, souvent désignés par le sigle TOC ;
- le trouble panique, avec ou sans agoraphobie ;
- le trouble d'anxiété sociale, aussi appelé phobie sociale ;
- le trouble d'anxiété généralisée ;
- le trouble de stress post-traumatique.
Ces six situations ne se traitent pas de la même façon : la dose recommandée, la dose de départ et la dose maximale changent d'un trouble à l'autre, comme le détaille la section consacrée à la posologie.
Le texte officiel n'indique pas la paroxétine pour les personnes de moins de 18 ans : voir plus bas.
Ce que contient le médicament
La spécialité de référence existe en deux dosages. Le tableau reprend ce que le résumé officiel des caractéristiques (RCP) indique pour chacun.
| Dosage | Substance active | Lactose monohydraté | Aspect du comprimé |
|---|---|---|---|
| 20 mg | 20 mg de paroxétine (chlorhydrate hémihydraté) | 10 mg par comprimé | Blanc à blanc cassé, en forme de capsule, biconvexe, marqué « 56 » d'un côté, « C » et une barre de cassure de l'autre |
| 30 mg | 30 mg de paroxétine (chlorhydrate hémihydraté) | 15 mg par comprimé | Bleu, en forme de capsule, biconvexe, marqué « F » d'un côté et « 12 » de l'autre |
Un comprimé de paroxetine 20mg correspond, côté sel, à 22,2 mg de chlorhydrate de paroxétine hémihydraté : c'est ainsi que le registre belge décrit la substance. La barre de cassure profonde du comprimé à 20 mg permet de le diviser en doses égales.
Les excipients
Le noyau contient notamment du lactose monohydraté (excipient à effet notoire), du glycolate d'amidon sodique et du stéarate de magnésium. Le pelliculage comprend du dioxyde de titane (E171), de l'hypromellose, du macrogol 400 et du polysorbate 80 ; celui du comprimé à 30 mg ajoute la laque de carmin d'indigo (E132), qui donne la couleur bleue. Les plaquettes sont en PVC, PVdC et aluminium. Le registre belge recense des spécialités à base de paroxétine aux dosages de 10, 20, 30 et 40 mg selon les titulaires.
Comment s'utilise Paroxetine
Boîte en main, la règle de base est simple : une seule prise par jour, le matin, au cours du petit déjeuner, et des comprimés avalés plutôt que croqués. La dose, elle, dépend du trouble traité et relève de la prescription.
Dose selon le trouble
Épisode dépressif majeur. La dose recommandée est de 20 mg par jour. La posologie doit être revue dans les 3 à 4 semaines après le début, puis chaque fois que c'est cliniquement justifié. En cas de réponse insuffisante à 20 mg, elle peut être augmentée par paliers de 10 mg jusqu'à 50 mg par jour au maximum. Le traitement dure au moins 6 mois, afin que les symptômes résiduels aient disparu.
Troubles obsessionnels compulsifs. La dose recommandée est de 40 mg par jour. Le traitement commence à 20 mg par jour, puis augmente par paliers de 10 mg jusqu'à la dose recommandée. Si la réponse reste insuffisante après plusieurs semaines, certains patients peuvent monter progressivement jusqu'à 60 mg par jour. La durée peut atteindre plusieurs mois, voire davantage.
Trouble panique. La dose recommandée est de 40 mg par jour, avec un départ à 10 mg par jour et des paliers de 10 mg. Cette dose de départ basse est voulue : elle limite l'aggravation possible des symptômes de panique, qui survient en général au début du traitement. Le maximum est de 60 mg par jour, là encore sur plusieurs mois ou plus.
Anxiété sociale, anxiété généralisée, stress post-traumatique. Dans chacun de ces trois troubles, la dose recommandée est de 20 mg par jour, avec une augmentation possible par paliers de 10 mg jusqu'à 50 mg par jour au maximum. L'utilisation à long terme doit y être régulièrement réévaluée.
Personnes âgées, reins et foie
Chez les personnes âgées, les concentrations de paroxétine dans le sang peuvent être plus élevées, tout en restant dans les limites observées chez des patients plus jeunes. La dose de départ est celle de l'adulte ; elle peut être augmentée chez certains patients, sans dépasser 40 mg par jour. En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) ou d'insuffisance hépatique, les concentrations augmentent aussi : la dose reste alors dans les valeurs les plus basses de la fourchette thérapeutique.
Enfants et adolescents
La paroxétine n'est pas à utiliser chez l'enfant et l'adolescent de 7 à 17 ans : les études contrôlées ont associé le produit à un risque accru de comportement suicidaire et d'hostilité, et son efficacité n'a pas été suffisamment démontrée. Chez l'enfant de moins de 7 ans, le produit n'a pas été étudié.
Arrêter progressivement
Un arrêt brutal est à éviter. Dans les essais cliniques, l'interruption se faisait en diminuant la dose journalière par paliers de 10 mg chaque semaine. Si des symptômes insupportables apparaissent pendant la diminution ou après l'arrêt, la reprise de la dose précédente peut être envisagée, puis le médecin poursuit la baisse à un rythme plus lent.
Les situations qui demandent de la prudence
Ce qui interdit la prise
Trois situations sont des contre-indications formelles : l'hypersensibilité à la paroxétine ou à l'un des excipients ; l'association à un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) ; l'association à la thioridazine ou au pimozide. Pour les IMAO, des délais s'appliquent : le traitement par la paroxétine peut débuter 2 semaines après l'arrêt d'un IMAO non réversible et au moins 24 heures après l'arrêt d'un IMAO réversible, comme le moclobémide, le linézolide ou le chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène). À l'inverse, il faut respecter au moins une semaine entre l'arrêt de la paroxétine et le début d'un IMAO. Le linézolide ne s'associe que dans des situations exceptionnelles, sous surveillance étroite.
Enfants, jeunes adultes et risque suicidaire
L'usage est déconseillé avant 18 ans : des comportements suicidaires et hostiles ont été plus fréquemment observés chez les enfants et adolescents traités que sous placebo,. La dépression elle-même augmente le risque de pensées suicidaires, d'autodestruction et de suicide, et ce risque persiste jusqu'à une rémission significative. Une surveillance étroite est demandée jusqu'à l'amélioration, surtout au début et après chaque changement de dose. Une méta-analyse d'essais contrôlés par placebo a montré un risque accru de comportement suicidaire sous antidépresseur chez les patients de moins de 25 ans. Le patient et son entourage doivent signaler toute aggravation ou tout changement inhabituel du comportement : un avis médical est alors demandé sans délai.
Akathisie, syndrome sérotoninergique, épisode maniaque
L'akathisie est une impatience intérieure, avec impossibilité de rester assis ou debout calmement ; elle survient plutôt dans les premières semaines, et augmenter la dose peut alors être préjudiciable. Dans de rares cas, un syndrome sérotoninergique ou un tableau proche du syndrome malin des neuroleptiques peut apparaître, en particulier avec des médicaments sérotoninergiques ou des neuroleptiques : fièvre, rigidité, myoclonies, instabilité des signes vitaux, confusion, irritabilité, agitation extrême pouvant aller jusqu'au délire et au coma. Le traitement doit alors être arrêté. La paroxétine ne s'associe pas aux précurseurs de la sérotonine (L-tryptophane, oxitriptan). En cas d'antécédent d'épisode maniaque, la prudence s'impose.
Maladies et terrains particuliers
- Diabète : les ISRS peuvent altérer le contrôle de la glycémie, d'où un ajustement possible de l'insuline ou de l'antidiabétique oral ; la prise simultanée de pravastatine pourrait aussi augmenter la glycémie.
- Épilepsie et convulsions : prudence chez l'épileptique ; l'incidence globale des crises est inférieure à 0,1 % et toute crise impose l'arrêt.
- Glaucome : la paroxétine peut provoquer une mydriase et appelle la prudence en cas de glaucome à angle étroit ou d'antécédent de glaucome.
- Cœur : précautions d'usage en cas de pathologie cardiaque. Des allongements de l'intervalle QT ont été rapportés après la mise sur le marché ; la prudence vaut en cas d'antécédents familiaux, d'antiarythmiques, d'insuffisance cardiaque, de cardiopathie ischémique, de bloc cardiaque, d'arythmie ventriculaire, de bradycardie, d'hypokaliémie ou d'hypomagnésémie.
- Sodium : une hyponatrémie a été rarement rapportée, surtout chez les sujets âgés ; elle est généralement réversible à l'arrêt.
- Saignements : ecchymoses, purpuras, hémorragies digestives et gynécologiques ont été signalés avec les ISRS ; les patients âgés sont plus exposés. Les ISRS peuvent augmenter le risque d'hémorragie du post-partum. La prudence vaut avec les anticoagulants oraux, l'acide acétylsalicylique, les AINS et les autres médicaments qui augmentent le risque de saignement.
Les interactions à connaître
Médicaments sérotoninergiques. Le L-tryptophane, les triptans, le tramadol, le linézolide, le bleu de méthylène, d'autres ISRS, le lithium, la péthidine, la buprénorphine et le millepertuis (Hypericum perforatum) majorent les effets de la sérotonine ; la prudence et un suivi plus étroit s'imposent, y compris avec le fentanyl utilisé en anesthésie générale ou contre la douleur chronique.
Pimozide et thioridazine. Avec 60 mg de paroxétine, les taux d'une faible dose unique de pimozide (2 mg) ont été multipliés en moyenne par 2,5, par inhibition du CYP2D6. Comme le pimozide a un index thérapeutique étroit et allonge l'intervalle QT, l'association est contre-indiquée ; elle l'est aussi avec la thioridazine, dont la concentration peut augmenter.
Inhibition du CYP2D6. La paroxétine peut élever les concentrations de certains antidépresseurs tricycliques (clomipramine, nortriptyline, désipramine), de phénothiazines comme la perphénazine, de la rispéridone, de l'atomoxétine, de certains antiarythmiques de type 1c (propafénone, flécaïnide) et du métoprolol, dont l'association n'est pas recommandée dans l'insuffisance cardiaque.
Tamoxifène. Les inhibiteurs du CYP2D6 réduisent de 65 à 75 % le taux plasmatique d'endoxifène, l'un des métabolites les plus actifs du tamoxifène ; l'association est à éviter si possible.
Autres. Les ISRS peuvent prolonger l'action du mivacurium et du suxaméthonium. Le fosamprénavir associé au ritonavir a diminué d'environ 55 % le taux de paroxétine. La procyclidine voit sa concentration augmenter. Les inducteurs enzymatiques (carbamazépine, rifampicine, phénobarbital, phénytoïne) n'imposent aucun ajustement de la dose initiale. Une interaction est possible avec les anticoagulants oraux.
Grossesse, allaitement, fertilité
Certaines études épidémiologiques suggèrent, après une prise au premier trimestre, un risque de malformation cardiovasculaire inférieur à 2 pour 100, contre environ 1 pour 100 dans la population générale. La paroxétine n'est utilisée pendant la grossesse que si elle est strictement nécessaire, et le prescripteur envisage d'autres traitements chez la femme enceinte ou qui souhaite le devenir ; une interruption brutale est à éviter. Une prise en fin de grossesse pourrait augmenter le risque d'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né : environ cinq cas pour 1000 grossesses, contre un à deux dans la population générale. Des symptômes tels que détresse respiratoire, convulsions, difficultés d'alimentation ou irritabilité ont été rapportés chez le nouveau-né après une exposition au troisième trimestre. Les ISRS et IRSNA pris dans le mois précédant la naissance sont associés à un risque d'hémorragie du post-partum moins de deux fois supérieur.
De faibles quantités passent dans le lait maternel ; chez les nourrissons allaités, les concentrations sériques étaient indétectables ou très faibles, sans effet observé, si bien que l'allaitement peut être envisagé.
Conduite et alcool
L'expérience clinique ne montre aucune altération cognitive ni psychomotrice ; comme avec tout psychotrope, conducteurs et utilisateurs de machines restent néanmoins informés des risques éventuels. La paroxétine n'aggrave pas les atteintes mentales et motrices causées par l'alcool, mais l'association avec l'alcool est déconseillée.
Les effets que l'on peut ressentir
Certains effets diminuent en intensité et en fréquence au fil du traitement et n'entraînent généralement pas l'arrêt. Le texte officiel les classe par fréquence : très fréquent (au moins 1 personne sur 10), fréquent (au moins 1 sur 100), peu fréquent (au moins 1 sur 1000), rare (au moins 1 sur 10 000), très rare (moins de 1 sur 10 000) et indéterminé quand la fréquence ne peut être estimée.
- Très fréquent : nausées ; dysfonction sexuelle.
- Fréquent : augmentation du cholestérol, diminution de l'appétit ; somnolence, insomnie, agitation, rêves anormaux dont des cauchemars ; sensations vertigineuses, tremblements, maux de tête, baisse de concentration ; vision trouble ; bâillements ; constipation, diarrhée, vomissements, bouche sèche ; transpiration excessive ; faiblesse (asthénie), prise de poids.
- Peu fréquent : saignements anormaux, surtout de la peau et des muqueuses, leucopénie ; altération du contrôle de la glycémie chez le diabétique ; confusion, hallucinations ; syndromes extrapyramidaux ; dilatation de la pupille (mydriase) ; tachycardie sinusale ; hausses ou baisses passagères de la tension, hypotension orthostatique ; éruption cutanée, démangeaisons ; rétention ou incontinence urinaire.
- Rare : hyponatrémie ; réactions maniaques, anxiété, dépersonnalisation, attaques de panique, akathisie ; convulsions, syndrome des jambes sans repos ; bradycardie ; élévation des enzymes hépatiques ; douleurs articulaires et musculaires ; hyperprolactinémie avec écoulement de lait, troubles menstruels.
- Très rare : thrombocytopénie ; réactions allergiques graves, dont l'œdème de Quincke ; sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique ; syndrome sérotoninergique ; glaucome aigu ; saignements gastro-intestinaux ; atteintes du foie telles que l'hépatite, parfois avec ictère ; réactions cutanées sévères (érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique), urticaire, photosensibilité ; priapisme ; œdèmes périphériques.
- Indéterminé : idées et comportement suicidaires, agressivité, grincement des dents (bruxisme) ; acouphènes ; colite microscopique ; hémorragie du post-partum.
Chez les patients de 50 ans et plus, les ISRS sont associés à une augmentation du risque de fractures, dont le mécanisme reste inconnu. En cas d'élévation prolongée des tests hépatiques, l'arrêt du traitement doit être envisagé.
Symptômes à l'arrêt
L'arrêt, surtout brutal, entraîne fréquemment des symptômes de sevrage : sensations vertigineuses, troubles sensoriels (fourmillements, sensations de décharges électriques, acouphènes), troubles du sommeil dont des rêves intenses, agitation ou anxiété, nausées, tremblements, confusion, transpiration, maux de tête, diarrhée, palpitations, instabilité émotionnelle, irritabilité, troubles visuels. Ils sont généralement légers à modérés et disparaissent d'eux-mêmes, mais peuvent être sévères ou prolongés chez certains. D'où la diminution progressive de la dose.
Surdosage et déclaration
Les cas de surdosage montrent une marge de sécurité importante, y compris au-delà de 2000 mg pris seuls ; il n'existe pas d'antidote connu. Tout effet indésirable suspecté peut être déclaré à l'AFMPS (agence fédérale des médicaments) via notifieruneffetindesirable.be.
Conditions de conservation
Le résumé des caractéristiques ne prévoit aucune précaution particulière de conservation. La durée de conservation est de 4 ans ; la date de péremption figure sur la boîte et doit être vérifiée avant toute prise.Tenez-le à l'écart des enfants et contrôlez la date portée sur l'emballage.
Questions fréquentes
Comment reconnaître le comprimé de 20 mg, et peut-on le couper ?
Oui, le comprimé de 20 mg peut être divisé en doses égales. Il est blanc à blanc cassé, en forme de capsule, avec « 56 » d'un côté et « C » accompagné d'une barre de cassure profonde de l'autre. Le comprimé de 30 mg est bleu et porte « F » et « 12 ».
Pourquoi la paroxétine n'est-elle pas utilisée avant 18 ans ?
Parce que les études contrôlées ont montré un risque accru de comportement suicidaire et d'hostilité chez les enfants et adolescents, sans démonstration suffisante d'efficacité. Le texte officiel déconseille donc l'usage avant 18 ans.
Paroxetine fait-il partie des médicaments génériques, et qu'est-ce que cela change ?
Un médicament générique contient la même substance active, à la même dose et sous la même forme qu'un médicament de référence déjà autorisé, et il est autorisé après avoir démontré qu'il agit de la même manière dans l'organisme. Le nom Paroxetine suivi de celui du titulaire suit cette logique. Pour la définition officielle, voir la page de l'Agence européenne des médicaments.
La paroxétine peut-elle s'obtenir par internet ?
Non, pas telle qu'elle est délivrée ici : en Belgique, la vente de médicaments sur ordonnance par internet est interdite. Une pharmacie agréée ne peut proposer en ligne que des médicaments sans ordonnance, aux conditions fixées par l'agence. La présente page est une fiche d'information, sans panier ni commande. Les règles figurent sur la page de l'AFMPS consacrée aux sites internet de pharmacies.
Sur quoi repose cette fiche
Cette fiche reprend le RCP belge de Paroxetine AB, publié par l'AFMPS (dernière publication : 2 mai 2024), et les données du registre belge. Elle est rédigée par la pharmacie du Pont de l'État, et ne remplace ni la notice, ni l'avis du médecin ou du pharmacien.