Mirtazapine 30 mg : emploi, précautions et effets
Dans quelles situations Mirtazapine est utilisé
La mirtazapine est la substance active de Mirtazapine AB, un antidépresseur classé sous le code ATC N06AX11, qui ne se range pas parmi les ISRS. Son élimination est lente : la demi-vie est de 20 à 40 heures, ce qui permet une prise quotidienne unique. Le résumé précise aussi qu'elle n'entraîne pas de dépendance, et que son activité anticholinergique est très faible.
Le résumé officiel ne retient qu'une indication : le traitement des épisodes dépressifs majeurs chez l'adulte. Le registre belge range le médicament parmi ceux qui ne sont délivrés que sur prescription. La spécialité décrite ici est Mirtazapine AB, en comprimés orodispersibles, dont le titulaire est Aurobindo S.A. à Bruxelles ; d'autres titulaires (EG notamment) ont chacun leur propre résumé.
L'utilisation est déconseillée chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans : l'efficacité n'a pas été démontrée lors de deux essais cliniques à court terme, et des problèmes de sécurité ont été relevés.
Composition : substance active et excipients
| Dosage | Substance active | Aspartame | Aspect du comprimé |
|---|---|---|---|
| Mirtazapine AB 15 mg | 15 mg de mirtazapine | 3 mg | Rond, 6,5 mm, blanc, bords chanfreinés, gravé « 36 » et « A » |
| Mirtazapine AB 30 mg | 30 mg de mirtazapine | 6 mg | Rond, 8 mm, blanc, bords chanfreinés, gravé « 37 » et « A » |
| Mirtazapine AB 45 mg | 45 mg de mirtazapine | 9 mg | Rond, 9,5 mm, blanc, bords chanfreinés, gravé « 38 » et « A » |
Chaque comprimé orodispersible de mirtazapine 15 mg contient 15 mg de mirtazapine, et les dosages de 30 mg et de 45 mg suivent la même logique. Le comprimé orodispersible se désagrège rapidement dans la bouche et peut être avalé sans eau.
Les excipients sont la crospovidone (type B), le mannitol (E421), la cellulose microcristalline, l'aspartame (E951), la silice colloïdale anhydre, le stéarate de magnésium, un arôme fraise avec extrait de guarana (maltodextrine, propylène glycol, arômes artificiels, acide acétique en quantité inférieure à 1 %) et un arôme de menthe (arômes artificiels, amidon de maïs). L'aspartame est une source de phénylalanine : cela peut être délétère chez les patients atteints de phénylcétonurie. Le conditionnement est une plaquette polyamide / aluminium / PVC / papier / polyester / aluminium pour délivrance à l'unité, de 6, 18, 30, 48, 90 ou 96 comprimés.
Précautions d'emploi
Avant de commencer
Deux contre-indications figurent au résumé : l'hypersensibilité à la substance active ou à un excipient, et l'association avec un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO). La mirtazapine ne se donne pas dans les deux semaines qui suivent l'arrêt d'un IMAO, et il faut attendre environ deux semaines entre l'arrêt de la mirtazapine et le début d'un IMAO.
Les associations à signaler au médecin
- Substances sérotoninergiques : L-tryptophane, triptans, tramadol, linézolide, bleu de méthylène, ISRS, venlafaxine, lithium, buprénorphine et préparations au millepertuis (Hypericum perforatum) peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique ; une surveillance plus étroite est nécessaire.
- Sédatifs : la mirtazapine peut augmenter l'effet des benzodiazépines et d'autres sédatifs (la plupart des antipsychotiques, les antihistaminiques H1, les opiacés).
- Alcool : il renforce les effets dépresseurs du système nerveux central ; les patients sont invités à éviter les boissons alcoolisées pendant le traitement.
- Warfarine : à 30 mg par jour, une augmentation faible mais significative de l'INR a été observée ; l'INR est surveillé.
- Médicaments allongeant l'intervalle QTc (certains antipsychotiques et antibiotiques) : risque accru d'arythmie ventriculaire.
- Carbamazépine, phénytoïne, rifampicine : ces inducteurs du CYP3A4 réduisent les concentrations de mirtazapine (de 60 % et de 45 % avec la carbamazépine et la phénytoïne) ; la dose peut devoir être augmentée, puis diminuée à l'arrêt de l'inducteur.
- Kétoconazole, cimétidine, inhibiteurs de protéase du VIH, antifongiques azolés, érythromycine, néfazodone : la concentration de mirtazapine peut augmenter (environ 40 % pour le pic et 50 % pour l'AUC avec le kétoconazole, plus de 50 % avec la cimétidine) ; une réduction de dose peut être nécessaire.
- Paroxétine, amitriptyline, rispéridone, lithium : aucun effet pharmacocinétique pertinent n'a été mis en évidence.
Les situations qui demandent une surveillance
- Idées suicidaires : le risque lié à la dépression persiste jusqu'à une rémission significative et peut augmenter en début de rétablissement. Les adultes de moins de 25 ans sous antidépresseurs présentent un risque accru de comportement suicidaire par rapport au placebo. En début de traitement, un nombre limité de comprimés est remis pour réduire le risque de surdosage ; le patient et son entourage signalent toute aggravation.
- Aplasie médullaire : des cas de granulocytopénie ou d'agranulocytose ont été rapportés, parfois fatals, surtout chez les plus de 65 ans. Fièvre, maux de gorge, stomatite ou autres signes d'infection font arrêter le traitement et pratiquer une numération sanguine.
- Ictère : arrêt du traitement.
- Épilepsie ou syndrome cérébral organique : introduction prudente ; arrêt en cas de crises ou d'augmentation de leur fréquence.
- Foie et reins : la clairance diminue d'environ 35 % en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée (concentration moyenne augmentée d'environ 55 %), et d'environ 30 % puis 50 % en cas d'insuffisance rénale modérée puis sévère (concentrations augmentées d'environ 55 % et 115 %).
- Cœur et pression artérielle : prudence en cas de troubles de la conduction, d'angine de poitrine, d'infarctus récent ou de pression basse. Des allongements de l'intervalle QT, torsades de pointes, tachycardies ventriculaires et morts subites ont été rapportés, le plus souvent en cas de surdosage ou de facteurs de risque associés.
- Diabète : l'équilibre glycémique peut être altéré ; l'insuline ou l'hypoglycémiant oral peuvent devoir être adaptés.
- Psychose, trouble bipolaire : les symptômes psychotiques et les pensées paranoïdes peuvent s'aggraver ; un passage à la phase maniaque est possible, et le traitement s'arrête alors.
- Troubles de la miction, glaucome aigu à angle fermé : précautions, même si le risque est faible, l'activité anticholinergique étant très faible.
- Akathisie : agitation pénible et besoin de bouger, surtout les premières semaines ; augmenter la dose peut être préjudiciable.
- Hyponatrémie : très rarement rapportée, probablement par sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique ; les sujets âgés et ceux sous médicaments hyponatrémiants sont plus exposés.
- Réactions cutanées graves : syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, DRESS, dermatite bulleuse, érythème multiforme. Le traitement s'arrête immédiatement, et il n'est jamais repris chez un patient qui a développé l'une de ces réactions.
- Sujets âgés : souvent plus sensibles aux effets des antidépresseurs, mais sans plus d'effets indésirables dans les études.
Grossesse, allaitement et fertilité
Les données limitées ne montrent pas d'augmentation du risque de malformations congénitales ; chez l'animal, une toxicité sur le développement a été observée. Un risque d'hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né ne peut être exclu, par analogie avec les ISRS. La prudence est de rigueur chez la femme enceinte, et si le traitement a duré jusqu'à la naissance ou presque, un suivi postnatal du nouveau-né est recommandé, à cause d'éventuels effets de sevrage. La mirtazapine ne passe qu'en très faibles quantités dans le lait maternel : la décision de poursuivre l'allaitement ou le traitement pèse le bénéfice pour l'enfant et celui pour la mère. Chez l'animal, aucun effet sur la fertilité n'a été observé.
Conduite et machines
La mirtazapine a une influence mineure ou modérée sur la conduite : elle peut altérer la concentration et la vigilance, en particulier en début de traitement. Les tâches dangereuses qui exigent de la vigilance, comme conduire un véhicule motorisé ou utiliser une machine, sont systématiquement évitées le cas échéant.
En cas de surdosage
Les symptômes sont en général modérés : dépression du système nerveux central avec désorientation et sédation prolongée, tachycardie, hyper- ou hypotension modérée. Une issue plus sévère, y compris fatale, est possible à des doses nettement supérieures aux doses thérapeutiques, surtout en cas de polyintoxication, avec allongement du QT et torsades de pointes. Le traitement est symptomatique, avec contrôle de l'ECG ; le charbon activé ou le lavage gastrique sont également à envisager.
Comment prendre Mirtazapine
La dose efficace journalière est habituellement comprise entre 15 et 45 mg, et la dose de départ est de 15 ou 30 mg : avec une dose de départ de 30 mg, un seul comprimé de mirtazapine 30 mg correspond à la prise du jour. Les effets commencent en général à apparaître après 1 à 2 semaines de traitement, et un traitement à posologie adaptée devrait conduire à une réponse positive en 2 à 4 semaines. Si la réponse est insuffisante, la posologie peut être augmentée jusqu'à la dose maximale ; si aucune réponse n'est constatée dans les 2 à 4 semaines suivantes, le traitement est arrêté. Les patients dépressifs sont traités pendant au moins 6 mois pour que les symptômes disparaissent complètement.
Avec la boîte en main, le geste est simple. Le comprimé se pose sur la langue, se désagrège rapidement et s'avale sans eau. Compte tenu de la demi-vie, une prise unique par jour suffit, de préférence le soir au coucher. Une répartition en deux prises est possible, une le matin et une au coucher, la dose la plus importante étant prise au coucher.
Chez le sujet âgé, la dose recommandée est la même que chez l'adulte, mais toute augmentation impose une surveillance particulière. En cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/min) ou d'insuffisance hépatique, la clairance de la mirtazapine peut être diminuée : le médecin en tient compte, surtout lorsque l'insuffisance hépatique est sévère, car ces patients n'ont pas fait l'objet d'études spécifiques.
L'arrêt se fait graduellement. Bien que le médicament n'entraîne pas de dépendance, l'arrêt brutal d'un traitement prolongé peut parfois provoquer des symptômes de sevrage, le plus souvent modérés et spontanément réversibles : sensations vertigineuses, agitation, anxiété, céphalées et nausées sont les plus fréquents. Ils peuvent aussi tenir à la maladie sous-jacente.
Tolérance du traitement
Les effets les plus fréquents, chez plus de 5 % des patients des études contre placebo, sont la somnolence, la sédation, la bouche sèche, la prise de poids, l'augmentation de l'appétit, l'étourdissement et la fatigue. Une baisse de dose ne réduit généralement pas la somnolence ou la sédation, mais peut compromettre l'efficacité. Chez les patients dépressifs, certains symptômes viennent de la maladie elle-même : l'anxiété et l'insomnie peuvent apparaître ou s'aggraver avec n'importe quel antidépresseur. Le tableau suit celui du résumé (20 essais, 1 501 patients sous mirtazapine, 850 sous placebo, jusqu'à 12 semaines).
| Classe d'organes | Très fréquent | Fréquent | Peu fréquent | Rare | Indéterminée |
|---|---|---|---|---|---|
| Sang, endocrinien | aplasie médullaire (granulocytopénie, agranulocytose, anémie arégénérative, thrombocytopénie), éosinophilie, sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, hyperprolactinémie (galactorrhée, gynécomastie) | ||||
| Métabolisme | prise de poids, augmentation de l'appétit | hyponatrémie | |||
| Psychiatrique | rêves anormaux, confusion, anxiété, insomnie | cauchemars, accès maniaques, agitation, hallucinations, agitation psychomotrice (akathisie, hyperkinésie) | agressivité | idées et comportement suicidaires, somnambulisme | |
| Système nerveux | somnolence, sédation, céphalées | léthargie, sensations vertigineuses, tremblements, amnésie | paresthésies, syndrome des jambes sans repos, syncope | myoclonie | convulsions, syndrome sérotoninergique, paresthésie orale, dysarthrie |
| Vaisseaux | hypotension orthostatique | hypotension | |||
| Digestif | sécheresse de la bouche | constipation, nausées, diarrhée, vomissements | hypoesthésie orale | pancréatite | œdème de la sphère buccale, augmentation de la salivation |
| Foie | élévation des transaminases | ||||
| Peau | exanthème | syndrome de Stevens-Johnson, dermatite bulleuse, érythème multiforme, syndrome de Lyell, DRESS | |||
| Muscles et os | arthralgies, myalgies, rachialgies | rhabdomyolyse | |||
| Reins, reproduction | rétention urinaire, priapisme | ||||
| Général, examens | œdème périphérique, fatigue | œdème généralisé ou localisé, augmentation de la créatine kinase |
Les analyses de laboratoire des essais ont montré des élévations transitoires des transaminases et des gamma-glutamyl-transférases, sans augmentation significative des effets indésirables associés par rapport au placebo. Chez l'enfant, la prise de poids, l'urticaire et l'hypertriglycéridémie ont été fréquemment observées.Une réaction inattendue mérite d'être signalée au système belge de pharmacovigilance.be.
Conservation
Le résumé ne prévoit aucune précaution particulière de conservation, et la durée de conservation est de 3 ans. La date de péremption inscrite sur la boîte se vérifie avant chaque prise. Les comprimés restent dans leur plaquette jusqu'à l'instant de la prise, puisHors d'atteinte des enfants, et la date limite d'utilisation est celle de la boîte. Aucune exigence particulière n'existe pour l'élimination ; les comprimés périmés peuvent être rapportés à la pharmacie.
Questions et réponses
Pourquoi la mirtazapine se prend-elle de préférence au coucher ?
Parce que le résumé recommande de préférence une prise unique le soir au coucher, et que le médicament peut altérer la concentration et la vigilance, en particulier en début de traitement.
Si le médecin prescrit deux prises, la dose la plus importante se prend, là encore, au coucher.
Faut-il de l'eau pour avaler un comprimé orodispersible ?
Non. Le comprimé se désagrège rapidement dans la bouche et peut être avalé sans eau. Il se prend par voie orale, après avoir été sorti de la plaquette conçue pour une délivrance à l'unité.
Quels signes pendant le traitement imposent de consulter sans attendre ?
Fièvre, maux de gorge, stomatite ou autres signes d'infection, car des cas d'agranulocytose ont été rapportés ; le traitement est alors arrêté et une numération sanguine pratiquée. Un ictère et toute éruption cutanée grave justifient aussi un arrêt immédiat, tout comme l'apparition d'idées suicidaires ou d'un changement anormal du comportement.
L'arrêt de la mirtazapine crée-t-il une dépendance ou un sevrage ?
Le résumé indique que le médicament n'entraîne pas de dépendance. L'arrêt brutal d'un traitement prolongé peut cependant provoquer des symptômes de sevrage, modérés et spontanément réversibles dans la plupart des cas : sensations vertigineuses, agitation, anxiété, céphalées, nausées. C'est pourquoi l'arrêt se fait graduellement.
Le nom « Mirtazapine AB » désigne-t-il un générique de la mirtazapine ou son médicament d'origine ?
Le résumé ne le dit pas expressément. Le nom accole la substance et le sigle du titulaire (AB), tournure typique d'un générique, alors qu'une marque d'origine porte plutôt un nom de fantaisie ; seul le registre de l'AFMPS tranche. Un générique reprend le principe actif et la teneur du produit de référence sous une présentation comparable : seuls les excipients changent, comme l'aspartame du comprimé orodispersible. L'Agence européenne des médicaments présente le principe sur sa page sur les médicaments génériques et hybrides.
Qu'est-ce qui change, en ligne, quand la mirtazapine est soumise à prescription ?
Tout : la vente en ligne des médicaments soumis à prescription est interdite en Belgique, et la mirtazapine en fait partie. Une pharmacie autorisée peut seulement proposer en ligne des médicaments sans prescription, aux conditions fixées par l'agence, présentées sur la page de l'AFMPS relative aux sites internet de pharmacie. Cette fiche est informative : elle n'a ni panier ni commande.
La base de cette fiche
Cette fiche reprend le résumé des caractéristiques du produit et la notice de Mirtazapine AB, tels que l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) les publie en français, dernière publication du 1er juillet 2022. Elle est publiée sous la responsabSi quelque chose ne colle pas, le médecin ou le pharmacien le dira.