Mirtazapine orodispergeerbare tabletten: dosering en bijwerkingen
Mirtazapine: de belangrijkste punten
Mirtazapine is een antidepressivum met ATC-code N06AX11. De samenvatting van de kenmerken van het product (SKP) vergelijkt het gelijktijdig gebruik met andere serotonerge stoffen met de situatie bij SSRI's. Het referentieproduct in het Belgische register is Mirtazapine AB 30 mg orodispergeerbare tabletten. Het middel wordt uitsluitend op voorschrift afgeleverd.
De enige indicatie is de behandeling van episoden van depressie in engere zin bij volwassenen. De registratie als mirtazapine slaapmiddel ontbreekt: de SKP noemt geen indicatie voor slapeloosheid of angst. Slaperigheid en sedatie staan wel bij de meest gemelde bijwerkingen, en dat is iets anders dan een erkende toepassing als slaapmiddel.
Het middel begint over het algemeen na 1 tot 2 weken te werken, en de respons zet doorgaans in de loop van 2 tot 4 weken in. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 20 tot 40 uur, waardoor eenmaal daags innemen volstaat. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar gebruiken het niet, omdat de werkzaamheid in twee korte klinische studies niet werd aangetoond en er bezorgdheid is over de veiligheid.
Waaruit Mirtazapine bestaat
| Kenmerk | 15 mg | 30 mg | 45 mg |
|---|---|---|---|
| Werkzame stof per tablet | Mirtazapine 15 mg | Mirtazapine 30 mg | Mirtazapine 45 mg |
| Doorsnede | 6,5 mm | 8,0 mm | 9,5 mm |
| Gravure | 36 en een A met cirkelvormige ribbel | 37 en een A met cirkelvormige ribbel | 38 en een A met cirkelvormige ribbel |
| Aspartaam per tablet | 3 mg | 6 mg | 9 mg |
| Fenylalanine per tablet | 3 mg | 6 mg | 9 mg |
| Hulpstoffen | Stoffen |
|---|---|
| Bindmiddelen en vulstoffen | Crospovidon (type B), mannitol (E421), microkristallijne cellulose, watervrij colloïdaal silicium, magnesiumstearaat |
| Zoetstof | Aspartaam (E951) |
| Smaakstoffen | Aardbei-guaranasmaak (maltodextrine, propyleenglycol, kunstmatige smaakstoffen, azijnzuur), pepermuntsmaak (kunstmatige smaakstoffen, maïszetmeel) |
| Praktisch | Gegevens |
|---|---|
| Vorm | Orodispergeerbare tablet, wit en rond |
| Sterkten in het register | Mirtazapine 15 mg, 30 mg en 45 mg |
| Verpakking | Blisters van polyamide, aluminium, PVC, papier en polyester met 6, 18, 30, 48, 90 of 96 tabletten |
| Zelfde stof, andere houders | Mirtazapine EG, Grindeks, Sandoz en Viatris, deels als filmomhulde tablet |
Bij Mirtazapine AB is een tablet mirtazapine 15 mg herkenbaar aan de doorsnede van 6,5 mm en de gravure 36. De aspartaam kan schadelijk zijn voor patiënten met fenylketonurie.
De dosering per situatie
| Situatie | Wat de SKP zegt |
|---|---|
| Volwassenen | De werkzame dosis ligt gewoonlijk tussen 15 en 45 mg per dag. De begindosis is 15 of 30 mg. Bij onvoldoende respons kan de dosis worden verhoogd tot het maximum. |
| Een dosis van 30 mg | Een tablet mirtazapine 30 mg per dag kan in een enkele inname worden genomen, bij voorkeur 's avonds bij het naar bed gaan. |
| Verdeling over de dag | De dagdosis kan in twee doses worden gegeven, 's ochtends en 's avonds, waarbij de hoogste dosis 's avonds wordt genomen. |
| Uitblijven van respons | Als er na nog eens 2 tot 4 weken op de maximale dosis geen respons is, wordt de behandeling gestaakt. |
| Duur | Minstens 6 maanden, om zeker te zijn dat de patiënt symptoomvrij is. |
| Ouderen | Dezelfde dosering als bij volwassenen, met dosisverhoging onder nauwkeurige controle. |
| Nierinsufficiëntie | De klaring kan verlaagd zijn bij een creatinineklaring onder 40 ml/min, wat bij het voorschrijven in rekening wordt gebracht. |
| Leverinsufficiëntie | De klaring kan verlaagd zijn, vooral bij ernstige leverinsufficiëntie, waarvoor geen onderzoek bestaat. |
| Kinderen en adolescenten | Niet gebruiken onder 18 jaar. |
De tablet wordt oraal ingenomen. Hij valt uiteen in de mond en kan zonder water worden genomen. Bij het stoppen wordt de behandeling geleidelijk afgebouwd om ontwenningsverschijnselen te voorkomen.
Situaties die voorzichtigheid vragen
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor de werkzame stof of een hulpstof, en gelijktijdig gebruik van MAO-remmers. Mirtazapine wordt niet gebruikt samen met een MAO-remmer of binnen twee weken na het stoppen ervan. Omgekeerd mag een patiënt na mirtazapine pas na twee weken met een MAO-remmer worden behandeld.
Aandachtspunten
- Suïcidale gedachten. Het risico bij depressie blijft bestaan tot een significante remissie en kan in het begin van het herstel toenemen. Patiënten onder 25 jaar en patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidale gebeurtenissen lopen meer risico. Om de kans op overdosering te beperken, wordt aan het begin van de behandeling slechts een minimale hoeveelheid meegegeven.
- Beenmergdepressie. Agranulocytose is sporadisch reversibel gemeld en in zeer zeldzame gevallen fataal, meestal bij patiënten ouder dan 65 jaar. Koorts, keelpijn en stomatitis worden daarom ernstig genomen. De behandeling wordt dan gestaakt en het bloedbeeld gecontroleerd.
- Geelzucht. De behandeling wordt gestaakt.
- Ernstige huidreacties. Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse, DRESS, dermatitis bullosa en erythema multiforme zijn gemeld. Bij tekenen wordt het middel onmiddellijk gestopt en nooit meer hervat.
- Epilepsie. Aanvallen komen zelden voor, maar bij een voorgeschiedenis ervan is waakzaamheid nodig. Bij aanvallen of een stijgende frequentie wordt de behandeling gestaakt.
- Hart. Voorzichtigheid bij geleidingsstoornissen, angina pectoris en een recent myocardinfarct, en bij lage bloeddruk. QT-verlenging, torsade de pointes, ventriculaire tachycardie en plotse dood zijn na het in de handel brengen gemeld, meestal bij overdosis of andere risicofactoren, zoals een familiale QT-verlenging.
- Lever en nieren. Na een enkele dosis van 15 mg was de klaring bij milde tot matige leverinsufficiëntie ongeveer 35% lager en de plasmaconcentratie ongeveer 55% hoger. Bij matige nierfunctiestoornis was de klaring ongeveer 30% lager (plasmaconcentratie ongeveer 55% hoger), en bij ernstige nierfunctiestoornis ongeveer 50% lager (plasmaconcentratie ongeveer 115% hoger).
- Suikerziekte. De glykemische controle kan veranderen, en de dosis insuline of orale antidiabetica moet mogelijk worden aangepast.
- Psychische aandoeningen. Psychotische symptomen en paranoïde gedachten kunnen verergeren bij schizofrenie. De depressieve fase van een bipolaire stoornis kan overgaan in een manische fase, en dan wordt mirtazapine gestaakt.
- Plassen en ogen. Voorzichtigheid bij mictiestoornissen zoals prostaathypertrofie en bij nauwe-kamerhoekglaucoom, hoewel de anticholinerge werking zeer zwak is.
- Acathisie. Onaangename rusteloosheid met drang om te bewegen, vooral in de eerste weken. Een dosisverhoging kan dan schadelijk zijn.
- Hyponatriëmie. Zeer zelden gemeld, waarschijnlijk door SIADH, met een hoger risico bij ouderen en bij middelen die hyponatriëmie veroorzaken.
- Serotoninesyndroom. Mogelijke tekenen zijn hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit en verwardheid met agitatie, delirium en coma. Het is zeer zelden gemeld bij patiënten die alleen mirtazapine namen. Het middel wordt dan stopgezet.
- Onttrekking. Mirtazapine is niet verslavend, maar na langdurig gebruik kan abrupt afbreken licht en zelflimiterend ongemak geven: duizeligheid, agitatie, angst, hoofdpijn en misselijkheid.
- Ouderen. Ze zijn vaak gevoeliger voor antidepressiva, maar in de studies kwamen bijwerkingen niet vaker voor dan bij andere leeftijdsgroepen.
Wisselwerkingen
- Serotonerge stoffen. L-tryptofaan, triptanen, tramadol, linezolid, methyleenblauw, SSRI's, venlafaxine, lithium, buprenorfine en sint-janskruid kunnen serotonine-effecten geven. Zorgvuldige klinische controle is nodig.
- Sedativa en alcohol. Mirtazapine kan de sederende werking van benzodiazepinen, antipsychotica, H1-antihistaminica en opioïden versterken, en ook de dempende werking van alcohol. Alcohol wordt vermeden.
- Warfarine. 30 mg per dag gaf een kleine maar significante stijging van de INR, dus de INR wordt gecontroleerd.
- QTc-verlengers. Het risico op QT-verlenging stijgt bij sommige antipsychotica en antibiotica.
- Inductoren. Carbamazepine en fenytoïne verlaagden de plasmaspiegels met respectievelijk 60% en 45%. Bij rifampicine of andere inductoren kan een hogere dosis nodig zijn, en na het stoppen een lagere.
- Remmers. Ketoconazol verhoogde de piekspiegel en de AUC met ongeveer 40% en 50%, en cimetidine kan de gemiddelde concentratie met meer dan 50% verhogen. Bij sterke CYP3A4-remmers, hiv-proteaseremmers, azoolantimycotica, erytromycine en nefazodon kan een lagere dosis nodig zijn.
- Geen relevante effecten werden gezien met paroxetine, amitriptyline, risperidon of lithium. De studies zijn alleen bij volwassenen uitgevoerd.
Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid
Beperkte gegevens tonen geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij dieren werd ontwikkelingstoxiciteit waargenomen. Een verhoogd risico op persisterende pulmonale hypertensie bij pasgeborenen is vastgesteld voor SSRI's, en kan voor mirtazapine niet worden uitgesloten. Voorzichtigheid is geboden, en bij gebruik tot kort voor de geboorte wordt de pasgeborene gecontroleerd op ontwenningsverschijnselen. Mirtazapine gaat in geringe mate over in de moedermelk, en de beslissing over borstvoeding of voortzetting weegt de voordelen voor kind en moeder af. Bij dieren werd geen effect op de vruchtbaarheid getoond.
Rijden en machines bedienen
Mirtazapine heeft een kleine tot matige invloed op de rijvaardigheid, vooral in het begin van de behandeling, omdat concentratie en reactievermogen kunnen afnemen. Gevaarlijke handelingen die alertheid vragen, worden dan vermeden.
Overdosering
De symptomen zijn doorgaans mild: depressie van het centrale zenuwstelsel met desoriëntatie en verlengde sedatie, tachycardie en lichte hyper- of hypotensie. Bij doses veel hoger dan de therapeutische dosis, vooral bij gemengde overdoses, is een ernstiger verloop mogelijk, ook met dodelijke afloop, en zijn QT-verlenging en torsades de pointes gemeld.
Verdraagbaarheid van de behandeling
Bij depressie is het soms moeilijk te bepalen welke klachten van de ziekte zelf komen en welke van de behandeling. De meest gemelde bijwerkingen, bij meer dan 5% van de patiënten in de placebogecontroleerde studies, zijn somnolentie, sedatie, droge mond, gewichtstoename, toegenomen eetlust, duizeligheid en vermoeidheid. De meta-analyse omvatte 20 studies van maximaal 12 weken, met 1.501 patiënten op mirtazapine (maximaal 60 mg) en 850 op placebo.
| Frequentie | Bijwerkingen volgens de SKP |
|---|---|
| Zeer vaak (1 op 10 of meer) | Toegenomen eetlust, gewichtstoename, somnolentie, sedatie, hoofdpijn, droge mond |
| Vaak (1 op 100 tot 1 op 10) | Abnormale dromen, verwardheid, angst, slapeloosheid; lethargie, duizeligheid, tremor; orthostatische hypotensie; constipatie, misselijkheid, diarree, braken; exantheem; artralgie, myalgie, rugpijn; perifeer oedeem, vermoeidheid |
| Soms (1 op 1.000 tot 1 op 100) | Nachtmerries, manie, agitatie, psychomotorische rusteloosheid; geheugenverlies, paresthesie, rusteloze benen, syncope, myoclonus; hypotensie; orale hypoesthesie |
| Zelden (1 op 10.000 tot 1 op 1.000) | Verhoging van serumtransaminasen |
| Frequentie onbekend | Beenmergdepressie (agranulocytose, aplastische anemie, trombocytopenie), eosinofilie; antidiuretisch hormoon-secretiedeficiëntie, hyperprolactinemie met galactorroe en gynaecomastie; hyponatriëmie; agressiviteit, suïcidale ideevorming en suïcidaal gedrag, somnambulisme; convulsies, serotoninesyndroom, orale paresthesie, dysartrie; pancreatitis, mondoedeem, verhoogde speekselvorming; Stevens-Johnson-syndroom, dermatitis bullosa, erythema multiforme, Lyell-syndroom, DRESS; rabdomyolyse; urineretentie; priapisme; gegeneraliseerd of gelokaliseerd oedeem; verhoogd creatinekinase |
In klinische onderzoeken werd een Een onverwachte reactie is het melden waard bij het Belgische systeem voor geneesmiddelenbewaking. Bij kinderen waren gewichtstoename, urticaria en hypertriglyceridemie vaak.
Wanneer u een arts raadpleegt
- Bij koorts, keelpijn of mondzweren, omdat dit op een bloedbeeldstoornis kan wijzen.
- Bij geelzucht.
- Bij huiduitslag met blaren, huidschilfering of koorts.
- Bij suïcidale gedachten of ongewone gedragsveranderingen.
- Bij agitatie, spiertrekkingen, stijfheid en hoge koorts.
- Bij een epileptische aanval.
be, de meldingssite van het FAGG.
Bewaren en houdbaarheid
De houdbaarheid bedraagt 3 jaar, en voor dit geneesmiddel zijn er volgens de SKP geen speciale bewaarcondities. Neem de orodispergeerbare tablet pas uit de blister wanneer u hem inneemt.Berg het op buiten het bereik van kinderen en let op de vervaldatum op de doos.
Wat het vaakst terugkomt
Onder welke namen staat mirtazapine in het register, en wat betekent generiek voor de smelttablet?
Het register vermeldt Mirtazapine AB, EG, EG Instant, Grindeks, Sandoz en Viatris, zowel orodispergeerbaar als filmomhuld. Meestal staat de stofnaam voorop en de houder erachter. Generiek wil zeggen dat de versie voor haar vergunning moest bewijzen dat ze zich gedraagt als het referentiemiddel, ook wanneer de tablet op de tong oplost. Een overzicht van het begrip geeft het Europees Geneesmiddelenbureau.
Mirtazapine uit de webwinkel: waarom is een aanbod zonder voorschrift niet te vertrouwen?
Omdat mirtazapine op voorschrift wordt afgeleverd en de verkoop ervan via internet in België verboden is. Een site die het toch aanbiedt, laat arts en apotheker buiten spel, terwijl een antidepressivum begeleiding vraagt, onder meer door het suïciderisico en controle van het bloedbeeld. Tips om een degelijke aanbieder te onderscheiden, geeft het FAGG.
Hoe zit het met mirtazapine angst en slapeloosheid: staat dat in de indicatie?
Nee. De SKP vermeldt enkel episoden van depressie in engere zin bij volwassenen. Angst en slapeloosheid kunnen wel bij een depressie horen, en dat verklaart waarom de arts de klachten bespreekt. Bij ontwenning na abrupt stoppen werden angst en agitatie gemeld, wat een reden is om niet zelf te stoppen. Overleg altijd met de arts.
Waarom wordt de tablet bij voorkeur 's avonds genomen?
De SKP geeft de voorkeur aan inname bij het naar bed gaan, omdat slaperigheid en sedatie vaak voorkomen. Wordt de dagdosis verdeeld, dan komt de hoogste dosis 's avonds. Alcohol versterkt de dempende werking en wordt vermeden.
Bronnen en professionele controle
Deze fiche is gebaseerd op de Belgische samenvatting van de kenmerken van het product (SKP) van Mirtazapine AB orodispergeerbare tabletten, laatst gepubliceerd op 1 juli 2022 door het FAGG, en op de bijsluiter van hetzelfde product.
Klopt er iets niet, dan zegt de arts of de apotheker dat.