Metformine : antidiabétique oral, indications et doses
Ce que contient Metformine et à quoi il sert
Metformine est d'abord le nom d'une substance, le chlorhydrate de metformine, un antidiabétique oral de la classe des biguanides (code ATC A10BA02). Le registre belge répertorie plusieurs produits qui la contiennent et la nomment sur la boîte, suivie du laboratoire titulaire : par exemple Metformine Sandoz (500 et 850 mg) et Metformine Viatris (500, 850 et 1 000 mg). Le nom ne dit donc pas quelle spécialité on tient en main ; il dit ce qu'elle contient.
Le texte officiel retenu pour cette fiche est le RCP de Metformine Viatris, enregistré au nom de Viatris GX (Terhulpsesteenweg 6A, B-1560 Hoeilaart). La lecture des dosages passe par la différence entre le sel et la base : la metformine 850 mg correspond à 662,9 mg de metformine base, contre 390 mg pour le comprimé à 500 mg et 780 mg pour celui à 1 000 mg.
À quoi sert la substance
La metformine traite le diabète de type 2, avec une attention particulière aux patients en surcharge pondérale, lorsque le régime alimentaire et l'exercice physique n'ont pas suffi à rétablir l'équilibre glycémique.
- Chez l'adulte, elle s'emploie seule, avec d'autres antidiabétiques oraux, ou avec l'insuline.
- À partir de 10 ans, chez l'enfant comme chez l'adolescent, elle s'emploie seule ou avec l'insuline.
Une réduction des complications liées au diabète a été observée chez des adultes diabétiques de type 2 en surcharge pondérale traités en première intention par le chlorhydrate de metformine après échec du régime alimentaire.
Statut de délivrance
Metformine est un médicament soumis à prescription : il est remis sur ordonnance, et le traitement s'inscrit dans un suivi médical régulier avec contrôles biologiques. Passer d'une marque à une autre ne change pas la substance, mais tout changement de traitement se parle avec le médecin ou le pharmacien.
Substance active, dosages et conditionnements
Le texte de référence décrit trois dosages. Une même quantité de chlorhydrate de metformine ne se lit pas comme la quantité de metformine base : 500 mg de sel équivalent à 390 mg, 850 mg à 662,9 mg et 1 000 mg à 780 mg. Le noyau du comprimé comprend de la povidone K30 et du stéarate de magnésium ; le pelliculage associe l'hypromellose, l'hydroxypropylcellulose et les macrogols 400 et 8000. Les comprimés à 500 mg et à 850 mg sont blancs, ronds et normalement convexes, sans inscription ; celui à 1 000 mg est blanc, ovale, et sa barre de cassure permet de le diviser en deux demi-doses égales.
| Dosage | Chlorhydrate de metformine | Équivalent en metformine | Aspect |
|---|---|---|---|
| 500 mg | 500 mg | 390 mg | Rond, blanc, environ 12,0 mm de diamètre, sans inscription |
| 850 mg | 850 mg | 662,9 mg | Rond, blanc, environ 13,5 mm de diamètre, sans inscription |
| 1 000 mg | 1 000 mg | 780 mg | Ovale, blanc, barre de cassure, mentions « MF », « 3 » et « G » gravées |
| Conditionnements : plaquettes thermoformées PVC/aluminium de 10, 15, 20, 28, 30, 40, 50, 56, 60, 84, 90, 100, 120 ou 180 comprimés ; flacons en polyéthylène haute densité de 30, 100, 180, 200, 300, 400, 500 ou 1 000 comprimés ; conditionnement multiple de 180 comprimés (2 x 90) pour les dosages à 850 mg et 1 000 mg. | |||
Durée du traitement et doses
Les doses relèvent du prescripteur. Le résumé des caractéristiques du produit prévoit les repères suivants.
- Adulte à fonction rénale normale (DFG de 90 ml/min ou plus) : dose initiale usuelle de 500 mg ou 850 mg, deux à trois fois par jour, pendant ou à la fin des repas. Après 10 à 15 jours, la dose est adaptée à la glycémie ; une augmentation progressive améliore la tolérance digestive. La dose maximale recommandée est de 3 grammes par jour, en trois prises. Chez les patients qui reçoivent 2 à 3 grammes par jour, deux comprimés à 500 mg peuvent être remplacés par un comprimé à 1 000 mg.
- Association à l'insuline : même dose initiale de metformine, et l'insuline est ajustée selon la glycémie.
- Changement d'antidiabétique oral : le traitement hypoglycémiant précédent est arrêté et remplacé par la metformine aux doses ci-dessus.
- Enfant de plus de 10 ans et adolescent : dose initiale habituelle de 500 mg ou 850 mg une fois par jour, pendant ou à la fin du repas, ajustée après 10 à 15 jours selon la glycémie, avec un maximum de 2 g par jour en 2 ou 3 prises.
- Personne âgée : la dose est adaptée à la fonction rénale, qui fait l'objet d'un contrôle régulier.
Adaptation à la fonction rénale
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est évalué avant le début du traitement, puis au moins une fois par an. Chez les patients exposés à un risque accru de dégradation rénale et chez les sujets âgés, l'évaluation est plus fréquente, par exemple tous les 3 à 6 mois.
| DFG (ml/min) | Dose quotidienne maximale | Remarque |
|---|---|---|
| 60 à 89 | 3 000 mg | Une réduction de dose peut être envisagée en cas de dégradation de la fonction rénale |
| 45 à 59 | 2 000 mg | Les facteurs de risque d'acidose lactique sont passés en revue avant l'instauration ; la dose initiale ne dépasse pas la moitié de la dose maximale |
| 30 à 44 | 1 000 mg | Dose à fractionner en 2 à 3 prises |
| Moins de 30 | Aucune | La metformine est contre-indiquée |
Le traitement se poursuit tant qu'il est toléré et non contre-indiqué. Les patients conservent leur régime alimentaire, avec une répartition régulière des glucides au long de la journée, et ceux en surcharge pondérale poursuivent un régime hypocalorique.
Qui ne doit pas prendre ce médicament
Contre-indications
- hypersensibilité au chlorhydrate de metformine ou à l'un des excipients ;
- toute acidose métabolique aiguë (acidose lactique, acidocétose diabétique) et pré-coma diabétique ;
- insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30 ml/min) ;
- affection aiguë susceptible d'altérer la fonction rénale : déshydratation, infection grave, choc ;
- maladie aiguë ou chronique pouvant entraîner une hypoxie tissulaire : insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent, choc ;
- insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme.
Acidose lactique
L'acidose lactique est une complication métabolique très rare mais grave. Elle survient le plus souvent lors d'une aggravation aiguë d'une insuffisance rénale, d'une maladie cardiorespiratoire ou d'une septicémie, car la metformine s'accumule alors. Les autres facteurs de risque sont la consommation excessive d'alcool, l'insuffisance hépatique, un diabète mal contrôlé, la cétose, le jeûne prolongé, les affections associées à une hypoxie et certains médicaments. En cas de déshydratation (diarrhée ou vomissements sévères, fièvre, apport réduit de liquides), la metformine est interrompue provisoirement et un médecin consulté. Les médicaments susceptibles d'altérer brutalement la fonction rénale, comme les antihypertenseurs, les diurétiques et les AINS, sont introduits avec prudence.
Patients et aidants doivent connaître les signes : dyspnée acidosique, douleurs abdominales, crampes musculaires, asthénie, hypothermie suivie d'un coma. Devant de tels symptômes, la metformine est arrêtée et un médecin est consulté immédiatement. Le diagnostic biologique repose sur un pH sanguin inférieur à 7,35, une lactacidémie supérieure à 5 mmol/l et une élévation du trou anionique et du rapport lactates/pyruvates. En cas de suspicion d'acidose métabolique, le traitement est arrêté et le malade hospitalisé en urgence.
Autres précautions
- Maladie mitochondriale (syndrome MELAS, diabète avec surdité de transmission maternelle) : la metformine n'est pas recommandée, en raison du risque d'exacerbation de l'acidose lactique et de complications neurologiques ; en cas de signes évocateurs après la prise, le traitement est interrompu immédiatement.
- Fonction rénale : une diminution est fréquente et asymptomatique chez le sujet âgé ; une vigilance particulière s'impose lors de l'instauration d'un antihypertenseur, d'un diurétique ou d'un AINS.
- Insuffisance cardiaque : le risque d'hypoxie et d'insuffisance rénale est accru ; dans l'insuffisance cardiaque stable, la metformine s'utilise avec une surveillance régulière du cœur et des reins ; elle est contre-indiquée si l'insuffisance est aiguë et instable.
- Produits de contraste iodés : la metformine est arrêtée avant ou au moment de l'examen et n'est pas reprise avant 48 heures, une fois la fonction rénale réévaluée et jugée stable.
- Chirurgie sous anesthésie générale, rachidienne ou épidurale : la metformine est interrompue ; elle ne peut être réintroduite que 48 heures après l'intervention ou la reprise de l'alimentation orale, la fonction rénale étant réévaluée et stable.
- Enfant : le diabète de type 2 doit être confirmé avant le traitement. Aucun effet sur la croissance et la puberté n'a été détecté dans des études contrôlées d'un an, mais les données à long terme manquent, et une surveillance attentive est recommandée, surtout chez l'enfant prépubère. Seuls 15 sujets de 10 à 12 ans ont été inclus dans les études : une attention particulière est recommandée à cet âge.
- Vitamine B12 : la metformine peut en diminuer les taux sériques, avec un risque qui augmente avec la dose et la durée du traitement ; en cas d'anémie ou de neuropathie, le taux est surveillé et la carence corrigée, sans arrêter la metformine tant qu'elle est tolérée.
- Hypoglycémie : la metformine seule n'en provoque pas, mais l'association à l'insuline ou à d'autres antidiabétiques oraux (sulfonylurées, méglitinides) impose une surveillance.
Interactions avec d'autres médicaments
- Alcool (association déconseillée) : risque majoré d'acidose lactique lors d'intoxication alcoolique, surtout en cas de jeûne, de dénutrition ou d'insuffisance hépatique ; les boissons et médicaments contenant de l'alcool sont à éviter.
- Produits de contraste iodés (association déconseillée) : insuffisance rénale possible après injection intravasculaire, avec accumulation de metformine.
- AINS, inhibiteurs de la COX-2, inhibiteurs de l'ECA, antagonistes de l'angiotensine II, diurétiques (surtout de l'anse) : effets délétères possibles sur la fonction rénale ; surveillance étroite de la fonction rénale.
- Glucocorticoïdes et sympathomimétiques : activité hyperglycémiante ; contrôle glycémique plus fréquent, surtout au début, et ajustement de la dose de metformine si nécessaire.
- Transporteurs de cations organiques : la metformine est un substrat de OCT1 et OCT2. Les inhibiteurs de OCT1 (vérapamil) peuvent réduire son efficacité ; les inducteurs (rifampicine) peuvent augmenter son absorption ; les inhibiteurs de OCT2 (cimétidine, dolutégravir, ranolazine, triméthoprime, vandétanib, isavuconazole) peuvent augmenter ses concentrations plasmatiques ; le crizotinib et l'olaparib inhibent les deux. La prudence s'impose, surtout en cas d'insuffisance rénale.
Grossesse, allaitement et fertilité
Une hyperglycémie non maîtrisée avant et pendant la grossesse est associée à un risque accru d'anomalies congénitales, d'avortement spontané, d'hypertension gravidique, de prééclampsie et de mortalité périnatale ; la glycémie doit rester aussi proche de la normale que possible. La metformine traverse la barrière placentaire. Plus de 1 000 grossesses exposées, issues de données publiées, n'indiquent aucun risque accru d'anomalies congénitales ni de toxicité fœtale ou néonatale. Les données sur le poids à long terme des enfants exposés sont limitées et non concluantes, et le développement moteur et social ne semble pas altéré jusqu'à 4 ans. Si cela est cliniquement nécessaire, la metformine peut être envisagée pendant la grossesse, en complément ou en alternative à l'insuline.
Elle est excrétée dans le lait maternel, sans effet indésirable observé chez les nourrissons, mais, faute de données suffisantes, l'allaitement n'est pas conseillé pendant le traitement : la décision tient compte du bénéfice de l'allaitement et du risque possible pour l'enfant. Chez le rat, la fertilité n'a pas été affectée à 600 mg/kg/jour, soit environ trois fois la dose journalière recommandée chez l'homme.
Conduite et surdosage
La metformine seule n'entraîne pas d'hypoglycémie et n'a pas d'effet sur l'aptitude à conduire ou à utiliser des machines ; l'attention se porte sur le risque d'hypoglycémie lorsqu'elle est associée à l'insuline, aux sulfamides hypoglycémiants ou aux méglitinides. Aucune hypoglycémie n'a été observée avec des doses allant jusqu'à 85 g, mais une acidose lactique est survenue dans ces conditions. Un surdosage important ou des risques concomitants peuvent conduire à une acidose lactique, urgence médicale à traiter en milieu hospitalier ; l'hémodialyse est le moyen le plus efficace d'éliminer les lactates et la metformine.
Effets indésirables : fréquence et conduite à tenir
Au début du traitement, les effets les plus fréquents sont des nausées, des vomissements, une diarrhée, des douleurs abdominales et une perte d'appétit ; ils disparaissent spontanément dans la plupart des cas. Pour les prévenir, la metformine se prend en deux ou trois prises quotidiennes, pendant ou à la fin des repas, et les doses augmentent lentement. Les catégories de fréquence sont : très fréquent (au moins 1 patient sur 10), fréquent (≥ 1/100 et < 1/10), très rare (< 1/10 000).
| Classe d'organes | Fréquence | Effet |
|---|---|---|
| Troubles gastro-intestinaux | Très fréquent | Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, perte d'appétit, surtout à l'instauration |
| Métabolisme et nutrition | Fréquent | Diminution des taux de vitamine B12 ou déficience en vitamine B12 |
| Système nerveux | Fréquent | Perturbation du goût |
| Métabolisme et nutrition | Très rare | Acidose lactique |
| Foie et voies biliaires | Très rare | Cas isolés d'anomalies des tests hépatiques ou d'hépatite, disparaissant à l'arrêt du traitement |
| Peau | Très rare | Érythème, prurit, urticaire |
Conduite à tenir
Devant des symptômes suspects d'acidose lactique, la metformine est arrêtée et un médecin consulté immédiatement. En cas d'anomalie des tests hépatiques, l'arrêt du traitement fait disparaître les troubles. Chez les enfants de 10 à 16 ans traités pendant un an, les effets indésirables rapportés ressemblent à ceux de l'adulte en nature et en sévérité.Le signalement d'un effet inattendu passe par le pharmacien, le médecin ou le portail belge prévu à cet effet.be.
Après ouverture
La durée de conservation est de 36 mois. Le résumé des caractéristiques du produit ne prévoit pas de précaution particulière de conservation et ne fixe pas de durée propre à l'après-ouverture d'un flacon ou d'une plaquette.Le rangement se fait hors de portée des enfants, date de péremption vérifiée sur la boîte. Les comprimés périmés ou inutilisés se rapportent à la pharmacie.
Questions pratiques
Quelle différence y a-t-il entre les comprimés à 500, 850 et 1 000 mg ?
Elle porte sur la quantité de chlorhydrate de metformine : 500, 850 ou 1 000 mg par comprimé, soit 390, 662,9 ou 780 mg de metformine. Le comprimé à 1 000 mg se divise en deux demi-doses grâce à sa barre de cassure, et peut remplacer deux comprimés à 500 mg chez les patients qui prennent 2 à 3 grammes par jour.
Les troubles digestifs du début de traitement durent-ils ?
Généralement non. Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et perte d'appétit sont les effets les plus fréquents à l'instauration, et ils disparaissent spontanément dans la plupart des cas. Une augmentation progressive de la dose, après 10 à 15 jours, améliore la tolérance digestive.
L'alcool est-il compatible avec la metformine ?
L'association est déconseillée. L'alcool majore le risque d'acidose lactique, en particulier en cas de jeûne, de dénutrition ou d'insuffisance hépatique, et les médicaments contenant de l'alcool sont à éviter. L'intoxication alcoolique aiguë et l'alcoolisme figurent parmi les contre-indications.
La metformine doit-elle être arrêtée avant un scanner ou une opération ?
Oui, dans les deux cas. Avant ou au moment d'un examen avec injection intravasculaire de produit de contraste iodé, elle est arrêtée et n'est reprise qu'au bout de 48 heures au minimum, une fois la fonction rénale jugée stable. Elle est également interrompue avant une intervention sous anesthésie générale, rachidienne ou épidurale, et reprise 48 heures après dans les mêmes conditions.
La metformine fait-elle baisser trop la glycémie ?
Prise seule, elle ne provoque pas d'hypoglycémie. Le risque apparaît lorsqu'elle est associée à l'insuline ou à d'autres antidiabétiques oraux comme les sulfonylurées ou les méglitinides, ce qui concerne alors la conduite de véhicules.
Un médicament générique agit-il comme la marque d'origine ?
Un générique contient la même substance active, au même dosage et sous la même forme pharmaceutique que le médicament de référence, et l'autorité qui l'autorise exige qu'il agisse de la même façon dans l'organisme. Seuls l'aspect ou les excipients peuvent changer. Les comprimés de metformine illustrent ce point : le noyau et le pelliculage varient d'une marque à l'autre, pas la substance active. L'Agence européenne des médicaments détaille la règle : médicaments génériques et hybrides.
Où vérifier qu'un site qui propose des médicaments est bien déclaré ?
Sur la page de l'AFMPS consacrée au site Internet d'une pharmacie, qui décrit les conditions applicables. En Belgique, la vente de médicaments sur ordonnance en ligne est interdite ; Metformine, soumis à prescription, ne peut donc pas être commandé de cette façon. Une pharmacie agréée peut proposer en ligne des médicaments sans ordonnance, aux conditions fixées par l'agence.
Sur quoi repose cette fiche
Tout ce qui précède vient du résumé des caractéristiques approuvé pour ce produit. Elle est informative et ne remplace ni l'avis du médecin ni celui du pharmacien.