Levothyroxine : indications, doses, précautions et interactions
Levothyroxine en bref
Fatigue persistante, frilosité, prise de poids, goitre découvert à l'échographie, ablation de la thyroïde : ces situations amènent souvent à une prise de sang qui mesure la TSH, puis, dans bien des cas, à une ordonnance de lévothyroxine. Levothyroxine est le nom de la substance, la thyroxine de synthèse (lévothyroxine sodique), qui remplace ou complète l'hormone fabriquée par la glande thyroïde. Elle porte le code ATC H03AA01 et se présente ici en comprimés à avaler.
Elle relève de la délivrance sur ordonnance. Aucun médicament belge ne porte simplement le nom « Levothyroxine » : la présente page décrit la substance, et le document de référence est le RCP du produit Euthyrox, dont le titulaire est Merck n.v./s.a., à Hoeilaart. Les autres spécialités à base de la même substance suivent des principes voisins, mais seule leur propre notice fait foi pour elles.
La lévothyroxine étant identique à l'hormone thyroïdienne naturellement présente dans l'organisme, le texte officiel en fait un traitement de substitution : il s'agit de rétablir un équilibre, avec une dose ajustée à chaque personne grâce aux analyses de laboratoire et à l'examen clinique.
Le champ d'action du traitement
Le résumé officiel reconnaît les indications suivantes pour les comprimés de 25 à 200 microgrammes :
- le traitement du goitre euthyroïdien bénin ;
- la prophylaxie de la récidive après une intervention chirurgicale pour un goitre euthyroïdien, en fonction de l'état hormonal postopératoire ;
- le traitement de substitution de l'hypothyroïdie ;
- le traitement freinateur du cancer de la thyroïde.
Deux usages sont réservés à certains dosages. Aux comprimés de 25 à 100 microgrammes revient le supplément concomitant à un traitement médicamenteux antithyroïdien de l'hyperthyroïdie. Aux comprimés de 100, 150 et 200 microgrammes revient l'usage diagnostique pour le test de freination de la thyroïde.
Il ne faut pas administrer de lévothyroxine dans les états hyperthyroïdiens, à l'exception de ce supplément associé à un antithyroïdien. Les hormones thyroïdiennes ne doivent pas non plus être données pour faire maigrir : chez les personnes dont la thyroïde fonctionne normalement, le traitement n'induit pas de perte de poids.
Doses recommandées
Les recommandations de dose ne sont données qu'à titre indicatif. La dose quotidienne individuelle se détermine sur la base des tests de laboratoire et de l'examen clinique ; comme certains patients présentent des concentrations élevées de T4 et de T4 libre, la concentration sérique basale de TSH constitue une base plus fiable pour le suivi. Des comprimés de 25 à 200 microgrammes permettent de s'adapter à chacun, de sorte qu'un seul comprimé par jour suffit habituellement.
| Situation | Dose (microgrammes par jour) |
|---|---|
| Goitre euthyroïdien bénin | 75 à 200 |
| Prophylaxie de la récidive après intervention pour goitre euthyroïdien | 75 à 200 |
| Hypothyroïdie de l'adulte, dose de départ | 25 à 50 |
| Hypothyroïdie de l'adulte, dose d'entretien | 100 à 200 |
| Hypothyroïdie de l'enfant, dose de départ | 12,5 à 50 |
| Hypothyroïdie de l'enfant, dose d'entretien | 100 à 150 par m² de surface corporelle |
| Supplément à un antithyroïdien dans l'hyperthyroïdie | 50 à 100 |
| Traitement freinateur du cancer de la thyroïde | 150 à 300 |
Comment la dose se construit
- Le traitement est instauré à faible dose, puis augmenté progressivement toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à la dose totalement substitutive.
- Personnes âgées, maladie coronarienne, hypothyroïdie sévère ou ancienne : prudence particulière, avec une dose de départ faible (par exemple 12,5 microgrammes par jour) et des paliers lents (par exemple 12,5 microgrammes de plus tous les 14 jours) sous contrôle fréquent des hormones. Une dose inférieure à l'optimum peut s'imposer, avec une correction imparfaite de la TSH.
- Des doses réduites suffisent chez les patients de faible poids ou porteurs d'un goitre nodulaire volumineux.
- Nouveau-nés et nourrissons atteints d'hypothyroïdie congénitale : dose initiale de 10 à 15 microgrammes par kg et par jour pendant les 3 premiers mois, puis ajustement individuel selon la clinique et les taux d'hormone thyroïdienne et de TSH.
- Enfants atteints d'hypothyroïdie acquise : augmentation progressive toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à la dose de substitution totale. Les nourrissons reçoivent la dose totale au moins une demi-heure avant le premier repas ; le comprimé est désintégré dans de l'eau et la suspension, préparée au dernier moment, est donnée avec un peu plus de liquide.
Prise et durée
La dose quotidienne se prend en une seule fois, le matin, à jeun, une demi-heure avant le petit déjeuner et de préférence avec un peu de liquide, par exemple un demi-verre d'eau. Le comprimé peut être divisé en doses égales. Dans l'hypothyroïdie, après une strumectomie ou une thyroïdectomie, et pour prévenir la récidive après l'ablation d'un goitre euthyroïdien, le traitement est habituellement pris à vie. Pour le goitre euthyroïdien bénin, une durée de 6 mois à 2 ans est indispensable ; en cas d'échec du traitement médical au-delà de ce délai, une intervention chirurgicale ou l'iode radioactif sont envisagés. En cas d'hyperthyroïdie traitée par antithyroïdien, le supplément débute lorsque le patient a atteint l'euthyroïdie.
Pour le test de freination de la thyroïde, un schéma sur les quatre semaines précédant l'examen est prévu avec les comprimés de 200, de 100 et de 150 microgrammes, selon le tableau du résumé officiel.
Substance active et formes
| Dosage | Lévothyroxine sodique | Équivalent en lévothyroxine | Sodium (excipient à effet notoire) |
|---|---|---|---|
| Levothyroxine 25 µg | 25 µg | 24,31 µg | 0,0182 mg |
| Levothyroxine 50 µg | 50 µg | 48,62 µg | 0,0190 mg |
| Levothyroxine 75 µg | 75 µg | 72,96 µg | 0,0197 mg |
| Levothyroxine 100 µg | 100 µg | 97,28 µg | 0,0204 mg |
| Levothyroxine 125 µg | 125 µg | 121,59 µg | 0,0211 mg |
| Levothyroxine 150 µg | 150 µg | 145,9 µg | 0,0229 mg |
| Levothyroxine 175 µg | 175 µg | 170,18 µg | 0,0226 mg |
| Levothyroxine 200 µg | 200 µg | 194,60 µg | 0,0233 mg |
| Autres excipients | mannitol (E421), amidon de maïs, gélatine, croscarmellose sodique, stéarate de magnésium, acide citrique anhydre | ||
| Aspect | comprimé blanc, circulaire, aplani sur les deux faces, bord biseauté, barre de cassure et inscription « EM » suivie du dosage | ||
Les risques à connaître
Contre-indications
- Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
- Insuffisance surrénale, insuffisance hypophysaire ou thyréotoxicose non traitées.
- Début de traitement en cas d'infarctus du myocarde aigu, de myocardite aiguë ou de pancardite aiguë.
- Association à un antithyroïdien pour une hyperthyroïdie pendant la grossesse.
Avant et pendant le traitement
- Avant de commencer, ou avant un test de freination, il faut exclure ou traiter l'insuffisance coronarienne, l'angine de poitrine, l'artériosclérose, l'hypertension, l'insuffisance hypophysaire et l'insuffisance surrénale. Une autonomie thyroïdienne doit aussi être exclue ou traitée ; si elle est suspectée, un test de stimulation à la TRH ou une scintigraphie de suppression est réalisé.
- Un dysfonctionnement corticosurrénalien se traite avant la lévothyroxine par une substitution adéquate, pour prévenir l'insuffisance surrénale aiguë. Dans l'hypothyroïdie secondaire, la cause est déterminée avant la substitution.
- L'indice thérapeutique de la lévothyroxine est étroit : la dose se titre avec soin. Même une légère hyperthyroïdie d'origine médicamenteuse est à éviter en cas d'insuffisance coronaire, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie, d'où des contrôles réguliers.
- Chez les personnes à risque de troubles psychotiques, le traitement débute à faible dose, augmentée progressivement, avec un suivi ; si des signes apparaissent, la dose est reconsidérée.
- Chez les nouveau-nés prématurés de très faible poids, les paramètres hémodynamiques sont surveillés, car un collapsus circulatoire est possible en raison de l'immaturité surrénalienne.
- Les femmes ménopausées traitées au long cours ont un risque accru d'ostéoporose : des taux de thyroxine supérieurs à la normale sont à éviter par un contrôle étroit.
- Le passage à un autre médicament contenant de la lévothyroxine exige une surveillance étroite, clinique et biologique, et parfois une adaptation de dose.
- Des doses élevées ne se combinent pas avec certaines substances destinées à réduire le poids, notamment les sympathomimétiques : des effets sévères, parfois fatals, sont possibles.
- La biotine peut fausser, vers le bas comme vers le haut, les tests immunologiques de la fonction thyroïdienne ; le laboratoire doit être informé de sa prise et des tests alternatifs sont utilisés si possible.
- Chaque comprimé contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium, c'est-à-dire qu'il est essentiellement « sans sodium ».
Interactions médicamenteuses
- Antidiabétiques : la lévothyroxine peut atténuer leur effet ; la glycémie est contrôlée au début du traitement thyroïdien et la dose ajustée si nécessaire.
- Dérivés coumariniques : effet anticoagulant renforcé, avec un risque d'hémorragie (cérébrale ou digestive), surtout chez les personnes âgées ; la coagulation est contrôlée régulièrement.
- Inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, lopinavir) : ils peuvent modifier l'effet, d'où des contrôles de la fonction thyroïdienne.
- Phénytoïne : elle déplace la lévothyroxine des protéines plasmatiques, avec élévation de fT4 et fT3, et accélère son métabolisme hépatique.
- Colestyramine, colestipol : ils inhibent l'absorption ; la lévothyroxine se prend 4 à 5 heures avant.
- Aluminium (antiacides, sucralfate), fer et sels de calcium : ils réduisent l'effet ; la lévothyroxine se prend au moins 4 heures avant.
- Salicylés, dicoumarol, furosémide à fortes doses (250 mg), clofibrate : ils déplacent la lévothyroxine des protéines plasmatiques et élèvent la fraction fT4.
- Inhibiteurs de la pompe à protons : absorption diminuée par l'élévation du pH gastrique ; surveillance de la fonction thyroïdienne, dose parfois augmentée, et prudence à l'arrêt.
- Orlistat : hypothyroïdie ou moins bon contrôle possibles, peut-être par moindre absorption des sels d'iode ou de la lévothyroxine. Il convient de consulter avant de débuter, d'arrêter ou de modifier un traitement par orlistat ; les prises peuvent devoir être espacées et la dose adaptée.
- Sévélamer : absorption diminuée ; surveillance au début et à la fin du traitement associé.
- Millepertuis, barbituriques, carbamazépine (inducteurs enzymatiques) : clairance hépatique accrue, concentrations en baisse, dose parfois à augmenter.
- Propylthiouracile, glucocorticoïdes, bêtabloquants, amiodarone, produits de contraste iodés : ils inhibent la conversion périphérique de T4 et T3. L'amiodarone, très riche en iode, peut induire une hyperthyroïdie comme une hypothyroïdie ; prudence en cas de goitre nodulaire à autonomie non reconnue.
- Sertraline, chloroquine, proguanil : efficacité réduite et TSH en hausse.
- Œstrogènes (contraceptifs, traitement hormonal substitutif) : besoins en lévothyroxine parfois accrus.
- Produits à base de soja : absorption intestinale réduite ; dose à adapter surtout au début ou à la fin d'un régime enrichi en soja.
Grossesse, allaitement et fertilité
Le traitement s'administre de façon continue, en particulier pendant la grossesse et l'allaitement, et les besoins peuvent même augmenter. La TSH peut s'élever dès 4 semaines de gestation : elle est mesurée à chaque trimestre et toute élévation corrigée par une dose plus élevée. Après l'accouchement, la dose est ramenée immédiatement à celle d'avant la grossesse, et la TSH est mesurée dans les 6 à 8 semaines.
Aux doses thérapeutiques, rien ne laisse craindre de tératogénicité ni de fœtotoxicité ; des doses excessives peuvent en revanche nuire au développement fœtal et postnatal. L'association à un antithyroïdien pour une hyperthyroïdie n'est pas indiquée pendant la grossesse, car ces agents traversent le placenta et peuvent induire une hypothyroïdie chez le nourrisson. Aucun test de freination n'est réalisé pendant la grossesse, car les substances radioactives y sont contre-indiquées. La lévothyroxine passe dans le lait, mais aux doses thérapeutiques les concentrations ne suffisent pas à provoquer une hyperthyroïdie ni à freiner la TSH du nourrisson. Les hormones thyroïdiennes sont essentielles à la croissance, au développement sexuel et à la fonction reproductrice ; les troubles du cycle peuvent être corrigés par le traitement des troubles thyroïdiens, ce qui améliore la fertilité.
Conduite et machines
Aucune étude n'a été menée, mais comme la lévothyroxine est identique à l'hormone naturelle, aucun effet sur la conduite ni sur l'usage de machines n'est attendu.
Effets indésirables
Le résumé ne chiffre pas de fréquence : les effets décrits tiennent à un dépassement de la tolérance individuelle ou à un surdosage, surtout si la dose augmente trop vite au début. Ils évoquent une hyperthyroïdie : arythmies cardiaques (fibrillation auriculaire, extrasystoles), tachycardie, palpitations, angine de poitrine, céphalées, faiblesse musculaire et crampes, bouffées vasomotrices, fièvre, vomissements, troubles menstruels, pseudotumeur cérébrale, tremblements, agitation, insomnie, hyperhidrose, perte de poids et diarrhée. La dose quotidienne est alors réduite, ou le traitement interrompu quelques jours, puis repris prudemment une fois les signes disparus. En cas d'hypersensibilité à un composant, des réactions allergiques peuvent survenir, surtout cutanées (éruption, urticaire) et respiratoires ; des angiœdèmes ont été signalés. Les effets suspectés se déclarent à l'AFMPS sur notifieruneffetindesirable.be.
En cas de surdosage
Une hausse de la T3 indique plus sûrement un surdosage qu'une hausse de la T4 ou de la fT4. Les symptômes traduisent une forte augmentation du métabolisme basal ; selon le degré, l'arrêt du traitement et un examen sont conseillés. Tachycardie, anxiété, agitation et hyperkinésie intenses peuvent être soulagées par un bêtabloquant ; à dose extrêmement élevée, une plasmaphérèse peut être utile. Des convulsions isolées ont été signalées chez des sujets prédisposés, de même qu'une psychose aiguë chez les personnes à risque. Chez des patients ayant abusé de lévothyroxine pendant plusieurs années, plusieurs cas de mort subite d'origine cardiaque ont été mentionnés.
La conservation à la maison
Les comprimés se conservent à une température ne dépassant pas 25 °C, dans leur emballage extérieur d'origine, à l'abri de la lumière. La durée de conservation est de 3 ans.Gardez-le loin des enfants et fiez-vous à la date portée sur l'emballage.
Le conditionnement décrit dans le résumé est une boîte de plaquettes en PVC avec feuille de recouvrement en aluminium, notamment en plaquettes-calendrier de 28 comprimés.
Ce qui revient le plus souvent
À quel moment de la journée prendre la lévothyroxine, et avec quoi ?
Le matin, à jeun, une demi-heure avant le petit déjeuner, avec un peu d'eau. Les préparations à base d'aluminium, de fer ou de calcium se prennent au moins 4 heures plus tard, et la colestyramine ou le colestipol 4 à 5 heures plus tard. Les produits à base de soja et les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent aussi réduire l'absorption, ce qui justifie parfois une adaptation de la dose.
La lévothyroxine peut-elle aider à perdre du poids ?
Non. Le résumé officiel précise que les hormones thyroïdiennes ne doivent pas être administrées pour réduire le poids, et que le traitement n'entraîne pas de perte de poids chez les personnes dont la thyroïde fonctionne normalement. À doses élevées, des effets sévères, voire fatals, sont possibles, surtout en association avec certaines substances amaigrissantes comme les sympathomimétiques.
Faut-il poursuivre le traitement pendant une grossesse ?
Oui, le traitement s'administre de façon continue, y compris pendant la grossesse et l'allaitement. Les besoins pouvant augmenter, la TSH est mesurée à chaque trimestre et la dose relevée si nécessaire. Après l'accouchement, la dose revient à celle d'avant la grossesse, avec un contrôle de la TSH dans les 6 à 8 semaines.
Combien de temps dure un traitement par lévothyroxine ?
Cela dépend de la raison du traitement. Dans l'hypothyroïdie, après une ablation partielle ou totale de la thyroïde et pour prévenir la récidive d'un goitre opéré, il se prend habituellement à vie. Pour un goitre euthyroïdien bénin, il dure de 6 mois à 2 ans, après quoi un autre traitement est envisagé en cas d'échec.
Peut-on délivrer un autre comprimé de lévothyroxine à la place de celui-ci, et que faut-il surveiller ensuite ?
Deux produits à base de lévothyroxine reposent sur un principe actif identique, mais ils ne se ressemblent pas forcément en tout : les excipients et l'aspect du comprimé peuvent varier. Comme la lévothyroxine a une marge thérapeutique étroite, le résumé officiel demande un suivi rapproché, clinique et biologique, au moment d'un changement de produit : un déséquilibre thyroïdien reste possible et la dose doit parfois être ajustée. Pour comprendre ce qu'est un générique, consultez l'Agence européenne des médicaments.
Pour la lévothyroxine, quelle différence entre une commande sur Internet et une réservation à retirer à la pharmacie ?
Pour ce traitement thyroïdien, la première option n'existe pas : la lévothyroxine en comprimés, dont le titulaire est Merck, est remise sur ordonnance, et en Belgique Internet est fermé aux produits qui exigent une prescription. Seuls les produits sans ordonnance peuvent être offerts par le site d'une pharmacie agréée, selon les règles de l'agence. La présente page informe uniquement : on n'y trouve ni panier ni paiement. Le détail pour les sites de pharmacie figure dans la fiche de l'AFMPS sur les sites Internet des pharmacies.
Sources officielles
Cette page reprend le RCP Euthyrox, approuvé en Belgique et publié sur le site de l'AFMPS (version de mars 2023), ainsi que la notice destinée aux patients. Les doses, contre-indications, interactions et effets indésirables en proviennent.
Elle est fournie à titre d'informPour ce qui dépasse cette page, l'avis d'un soignant s'impose.