Fluconazole en gélules : fiche belge, doses et précautions
À quoi sert Fluconazole
Le fluconazole est un antifongique de la famille des dérivés azolés, classé sous le code ATC J02AC01. Dans l'organisme, il est éliminé principalement par les urines sous forme inchangée ; sa demi-vie est longue, et son effet sur certaines enzymes du foie persiste de 4 à 5 jours après la dernière prise. Le registre belge répertorie, sous le nom de la substance, des gélules de 50, 100, 150 et 200 mg de plusieurs titulaires (Viatris, EG, Sandoz, Teva). La présentation de référence de cette fiche est Fluconazole Viatris, dont la gélule de fluconazole 200 mg est la plus dosée. L'autorisation appartient à Viatris GX, Terhulpsesteenweg 6A, B-1560 Hoeilaart. Ce médicament est délivré sur prescription.
Les infections visées chez l'adulte
Le résumé indique le fluconazole, chez l'adulte, pour le traitement des affections suivantes :
- la méningite cryptococcique et la coccidioïdomycose ;
- la candidose invasive ;
- la candidose muqueuse, notamment oropharyngée, œsophagienne, la candidurie et la candidose mucocutanée chronique ;
- la candidose chronique orale atrophique (stomatite liée aux prothèses dentaires) ;
- la candidose vaginale, aiguë ou récurrente, et la balanite candidosique, lorsqu'un traitement local est inapproprié ;
- les dermatomycoses, notamment tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, tinea versicolor et les candidoses dermiques, lorsqu'un traitement systémique est indiqué ;
- la tinea unguium (onychomycose), lorsque d'autres agents ne sont pas considérés comme appropriés.
Il l'indique aussi en prophylaxie, notamment pour les rechutes de méningite cryptococcique, de candidose oropharyngée ou œsophagienne chez les patients infectés par le VIH, de candidose vaginale récurrente (4 épisodes ou plus par an) et pour les patients dont la neutropénie se prolonge. Chez les enfants et les adolescents de 0 à 17 ans, il sert aux candidoses muqueuses et invasives, à la méningite cryptococcique et à la prophylaxie chez les patients immunocompromis.
Composition et présentation
| Rubrique | Données du résumé |
|---|---|
| Substance active | fluconazole : 50, 100, 150 ou 200 mg par gélule |
| Fluconazole 50 mg | gélule vert-blanc (taille 2) ; lactose monohydraté 16,6 mg |
| Fluconazole 100 mg | gélule chamois (taille 1) ; lactose monohydraté 33,2 mg |
| Fluconazole 150 mg | gélule jaune (taille 0) ; lactose monohydraté 49,8 mg ; jaune orangé S E110, 0,21 mg |
| Fluconazole 200 mg | gélule blanche (taille 0) ; lactose monohydraté 66,4 mg |
| Autres excipients | cellulose microcristalline, amidon de maïs prégélatinisé, silice colloïdale, stéarate de magnésium, laurylsulfate de sodium |
| Emballage | plaquettes thermoformées transparentes en PVC et aluminium ; de 1 à 100 gélules selon le dosage |
| Classe | antifongique à usage systémique, dérivé azolé, ATC J02AC01 |
| Délivrance | sur prescription |
| Titulaire de l'autorisation | Viatris GX, Hoeilaart |
Les numéros d'autorisation belges sont BE319024 (fluconazole 50 mg), BE319033 (100 mg), BE319042 (fluconazole 150 mg) et BE319051 (200 mg). Le médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par gélule. La gélule de 150 mg contient en outre un colorant, le jaune orangé S, qui peut provoquer des réactions allergiques.
Précautions et contre-indications
Quand le fluconazole ne doit pas être pris
- hypersensibilité à la substance active, aux substances azolées apparentées ou à l'un des excipients ;
- association avec la terfénadine chez les patients qui reçoivent des doses multiples de 400 mg par jour ou plus ;
- association avec d'autres médicaments qui allongent l'intervalle QT et qui sont métabolisés par le cytochrome P450 3A4, tels que le cisapride, l'astémizole, le pimozide, la quinidine et l'érythromycine.
Mises en garde du résumé
- Foie et rein : prudence en cas de dysfonction hépatique ou rénale. De rares cas de toxicité hépatique grave, parfois mortelle, ont été associés au fluconazole, principalement chez des patients atteints de maladies sous-jacentes graves. L'atteinte a habituellement été réversible à l'arrêt. Les signes qui imposent d'arrêter immédiatement le traitement et de consulter sont une asthénie importante, une anorexie, des nausées persistantes, des vomissements et une jaunisse.
- Cœur : certains azolés, dont le fluconazole, allongent l'intervalle QT à l'électrocardiogramme. De très rares cas d'allongement du QT et de torsades de pointes ont été rapportés, chez des patients gravement malades cumulant plusieurs facteurs de risque. Hypokaliémie et insuffisance cardiaque avancée augmentent le risque d'arythmies : prudence.
- Peau : de rares patients ont présenté des réactions exfoliatives, syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique. Chez un patient traité pour une infection fongique superficielle, toute réaction cutanée attribuable au fluconazole impose l'arrêt ; en cas d'infection invasive, l'éruption est surveillée de près et le traitement s'arrête si des bulles ou un érythème polymorphe apparaissent.
- Allergie : de rares cas d'anaphylaxie ont été rapportés.
- Tinea capitis : le taux de succès chez l'enfant est inférieur à 20 % ; le fluconazole n'est pas à utiliser dans cette indication.
- Candidoses : certaines espèces autres que C. albicans sont naturellement résistantes (C. krusei, C. auris) ou moins sensibles (C. glabrata) ; un autre antifongique peut alors être nécessaire.
- Lactose : à éviter en cas d'intolérance au galactose, de déficit total en lactase ou de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.
Interactions
Le fluconazole est un inhibiteur modéré des enzymes CYP2C9 et CYP3A4 et un inhibiteur puissant de la CYP2C19 : les patients qui prennent aussi des médicaments à marge thérapeutique étroite métabolisés par ces voies doivent être surveillés.
Associations contre-indiquées : cisapride, terfénadine (à partir de 400 mg par jour), astémizole, pimozide, quinidine et érythromycine, à cause du risque de torsades de pointes. L'halofantrine n'est pas recommandée, et l'amiodarone appelle la prudence, surtout aux fortes doses.
Médicaments dont l'effet est modifié :
- anticoagulants coumariniques, dont la warfarine : temps de prothrombine allongé jusqu'à 2 fois et événements hémorragiques ; il doit être surveillé de près ;
- benzodiazépines à courte durée d'action, midazolam et triazolam : effets psychomoteurs accrus ;
- statines métabolisées par les voies 3A4 ou 2C9 : risque de myopathie et de rhabdomyolyse ;
- immunosuppresseurs, ciclosporine, évérolimus, sirolimus, tacrolimus : concentrations accrues, avec risque de néphrotoxicité pour le tacrolimus ;
- carbamazépine, phénytoïne, théophylline, amitriptyline, nortriptyline : taux accrus, surveillance ;
- opioïdes (alfentanil, fentanyl, méthadone) : effets accrus, surveillance de la respiration pour le fentanyl ;
- anti-inflammatoires non stéroïdiens (dont le flurbiprofène et l'ibuprofène) et célécoxib : exposition accrue, dose du célécoxib parfois réduite de moitié ;
- inhibiteurs calciques (nifédipine, isradipine, amlodipine, vérapamil, félodipine) : exposition accrue ;
- sulfonylurées orales : demi-vie allongée, surveillance de la glycémie ;
- losartan : effet réduit, tension à contrôler ;
- zidovudine, saquinavir, rifabutine, voriconazole, olaparib (déconseillé), tofacitinib, ivacaftor, alcaloïdes de la vinca, cyclophosphamide : concentrations ou effets augmentés, dose à ajuster selon le cas ;
- prednisone : une insuffisance surrénalienne aiguë a été rapportée à l'arrêt du fluconazole chez un patient greffé du foie ;
À l'inverse, la rifampicine réduit de 25 % l'exposition au fluconazole, et l'hydrochlorothiazide l'augmente de 40 %.
Grossesse, allaitement et fertilité
- Avant le traitement : la patiente en âge de procréer est informée du risque potentiel pour le fœtus. Après une dose unique, un délai d'une semaine est recommandé avant une grossesse ; pour des cures plus longues, une contraception peut être envisagée pendant le traitement et une semaine après la dernière dose.
- Grossesse : les études observationnelles suggèrent un risque accru d'avortement spontané aux deux premiers trimestres. Une légère augmentation des malformations musculo-squelettiques a été observée au premier trimestre, d'environ 1 cas supplémentaire pour 1 000 femmes avec une dose cumulée de 450 mg ou moins, et d'environ 4 cas supplémentaires au-delà. Aux doses standard et en traitement court, le fluconazole ne devrait pas être utilisé pendant la grossesse sauf nécessité manifeste ; à fortes doses ou en schéma prolongé, seulement pour des infections potentiellement létales.
- Allaitement : le fluconazole passe dans le lait à des concentrations proches de celles du plasma. L'allaitement peut se poursuivre après une dose unique de 150 mg ; il est déconseillé après une utilisation répétée ou à fortes doses.
- Fertilité : aucune influence sur la fertilité des rats.
Conduite et machines
Aucune étude n'a été réalisée sur ce point. Des étourdissements ou des crises convulsives sont possibles ; en cas de survenue, il ne faut conduire aucun véhicule ni utiliser de machine.
La prise au quotidien
La dose dépend de la nature et de la sévérité de l'infection. Pour les infections qui exigent des prises multiples, le traitement se poursuit jusqu'à ce que les paramètres cliniques ou de laboratoire montrent que l'infection active a disparu ; une durée trop courte peut entraîner une récidive. La gélule de fluconazole 200 mg est destinée aux doses les plus élevées du tableau ; les doses suivantes valent pour l'adulte, en une prise par jour sauf mention contraire.
| Situation | Dose | Durée |
|---|---|---|
| Méningite cryptococcique | 400 mg le jour 1, puis 200 à 400 mg | habituellement 6 à 8 semaines au moins ; jusqu'à 800 mg dans les infections potentiellement létales |
| Prévention de la rechute (méningite cryptococcique) | 200 mg | indéfiniment |
| Coccidioïdomycose | 200 à 400 mg | de 11 à 24 mois ou plus ; 800 mg envisageable pour l'atteinte des méninges |
| Candidose invasive | 800 mg le jour 1, puis 400 mg | candidémie : 2 semaines après la première hémoculture négative et la disparition des signes |
| Candidose oropharyngée | 200 à 400 mg le jour 1, puis 100 à 200 mg | 7 à 21 jours, plus longtemps si l'immunité est sévèrement compromise |
| Candidose œsophagienne | 200 à 400 mg le jour 1, puis 100 à 200 mg | 14 à 30 jours, plus longtemps si l'immunité est sévèrement compromise |
| Candidurie | 200 à 400 mg | 7 à 21 jours |
| Candidose chronique atrophique | 50 mg | 14 jours |
| Candidose mucocutanée chronique | 50 à 100 mg | jusqu'à 28 jours |
| Prévention de la rechute chez les patients infectés par le VIH (candidose oropharyngée ou œsophagienne) | 100 à 200 mg par jour, ou 200 mg 3 fois par semaine | indéfiniment en cas d'immunosuppression chronique |
| Candidose vaginale aiguë, balanite candidosique | 150 mg | dose unique |
| Candidose vaginale récurrente (4 épisodes ou plus par an) | 150 mg les jours 1, 4 et 7, puis 150 mg par semaine | entretien de 6 mois |
| Dermatomycoses (tinea pedis, corporis, cruris, infections à Candida) | 150 mg par semaine, ou 50 mg par jour | 2 à 4 semaines, jusqu'à 6 pour tinea pedis |
| Tinea versicolor | 300 à 400 mg par semaine, ou 50 mg par jour | 1 à 3 semaines, ou 2 à 4 semaines |
| Onychomycose (tinea unguium) | 150 mg par semaine | jusqu'au remplacement de l'ongle infecté |
| Prophylaxie en cas de neutropénie prolongée | 200 à 400 mg | à débuter plusieurs jours avant la neutropénie prévue, jusqu'à 7 jours après le retour des neutrophiles au-dessus de 1 000 par mm³ |
Populations particulières
- Personnes âgées : la dose s'adapte à la fonction rénale.
- Insuffisance rénale : le fluconazole est éliminé surtout par les urines sous forme inchangée. Aucun ajustement avec une dose unique. Avec des doses multiples, une dose initiale de 50 à 400 mg est donnée, puis la dose quotidienne vaut 100 % de la dose recommandée si la clairance de la créatinine dépasse 50 ml/min, 50 % si elle est de 50 ml/min ou moins sans hémodialyse, et 100 % après chaque hémodialyse.
- Insuffisance hépatique : les données sont limitées ; la prudence s'impose.
- Enfants : les doses se calculent en mg/kg, sans dépasser 400 mg par jour, et le prescripteur choisit la forme. La gélule n'est pas adaptée aux nourrissons et aux petits enfants.
Mode d'administration
Les gélules s'avalent entières, indépendamment des repas. La voie orale et la perfusion intraveineuse se valent à dose égale : le passage de l'une à l'autre ne modifie pas la dose quotidienne.
Effets indésirables possibles
Les effets rapportés le plus souvent sont les céphalées, la douleur abdominale, la diarrhée, les nausées, les vomissements, l'augmentation des enzymes du foie (ALAT, ASAT, phosphatases alcalines) et l'éruption cutanée. Les fréquences du tableau se lisent ainsi : fréquent (≥ 1/100 et < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 et < 1/100), rare (≥ 1/10 000 et < 1/1 000), fréquence indéterminée (impossible à estimer).
| Classe de systèmes d'organes | Fréquence | Effets indésirables |
|---|---|---|
| Sang et lymphe | peu fréquent | anémie |
| Sang et lymphe | rare | agranulocytose, leucopénie, thrombocytopénie, neutropénie |
| Système immunitaire | rare | anaphylaxie |
| Métabolisme et nutrition | peu fréquent | diminution de l'appétit |
| Métabolisme et nutrition | rare | hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, hypokaliémie |
| Psychiatrique | peu fréquent | somnolence, insomnie |
| Système nerveux | fréquent | céphalées |
| Système nerveux | peu fréquent | crises convulsives, paresthésie, étourdissements, perversion du goût |
| Système nerveux | rare | tremblement |
| Oreille et labyrinthe | peu fréquent | vertige |
| Cœur | rare | torsades de pointes, allongement de l'intervalle QT |
| Gastro-intestinal | fréquent | douleur abdominale, vomissements, diarrhée, nausées |
| Gastro-intestinal | peu fréquent | constipation, dyspepsie, flatulence, sécheresse buccale |
| Foie et voies biliaires | fréquent | augmentation de l'alanine aminotransférase, de l'aspartate aminotransférase et de la phosphatase alcaline sanguine |
| Foie et voies biliaires | peu fréquent | cholestase, jaunisse, augmentation de la bilirubine |
| Foie et voies biliaires | rare | insuffisance hépatique, nécrose hépatocellulaire, hépatite, lésion hépatocellulaire |
| Peau et tissu sous-cutané | fréquent | éruption cutanée |
| Peau et tissu sous-cutané | peu fréquent | éruption médicamenteuse (y compris éruption médicamenteuse fixe), urticaire, prurit, augmentation de la sudation |
| Peau et tissu sous-cutané | rare | nécrolyse épidermique toxique, syndrome de Stevens-Johnson, pustulose exanthémateuse généralisée aiguë, dermatite exfoliative, angioœdème, œdème du visage, alopécie |
| Peau et tissu sous-cutané | indéterminée | syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) |
| Muscles et squelette | peu fréquent | myalgie |
| Troubles généraux | peu fréquent | fatigue, malaise, asthénie, fièvre |
Surdosage
Des surdosages ont été rapportés, avec des hallucinations et un comportement paranoïde. Le traitement est symptomatique, avec des mesures de soutien et un lavage gastrique si nécessaire. Le fluconazole étant largement excrété dans les urines, une diurèse forcée accélérerait probablement son élimination ; une séance d'hémodialyse de trois heures réduit les taux plasmatiques d'environ 50 %.
Déclarer un effet indésirable
En Belgique, les effets indésirables suspectés se déclarent auprès de l'agence belge du médicament (AFMPS), division Vigilance, sur le site www.notifieruneffetindesirable.be.
Durée de conservation et stockage
La durée de conservation est de 3 ans. Le résumé ne prévoit pas de précaution particulière de conservation. Les gélules restent dans leur plaquette thermoformée jusqu'à la prise, et la date de péremption imprimée sur la boîte se vérifie avant usage.Gardez la boîte hors de portée des enfants ; sa date limite y est imprimée.
Tout médicament non utilisé doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
Ce que les clients demandent
Que recouvre le mot « générique » quand il s'agit du fluconazole ?
Un générique reprend la substance active d'un médicament de référence, à la même dose et sous la même forme. Le registre belge range sous le nom de la substance des gélules de plusieurs titulaires (Viatris, EG, Sandoz, Teva), chacune avec son propre résumé ; le nom seul ne dit pas si l'une est une marque d'origine ou un générique, ce que le registre de l'AFMPS précise. L'Agence européenne des médicaments présente ces notions sur sa page la page de l'EMA sur les génériques.
Que penser d'une livraison de fluconazole venue de l'étranger ?
La vente en ligne de médicaments soumis à prescription, comme le fluconazole, est interdite en Belgique ; seule une pharmacie autorisée peut proposer en ligne des médicaments sans prescription, aux conditions fixées par l'AFMPS. Un site qui propose ces gélules sans ordonnance est donc hors de ces règles, et son colis échappe au contrôle d'un circuit autorisé. Les conditions applicables figurent sur la page le site de l'AFMPS de l'AFMPS. Cette fiche informe ; elle ne permet pas de commander.
Une seule gélule de 150 mg suffit-elle contre une candidose vaginale ?
Pour une candidose vaginale aiguë ou une balanite candidosique, le résumé prévoit une dose unique de 150 mg, lorsqu'un traitement local est inapproprié. Pour des épisodes récurrents (4 ou plus par an), le schéma est de 150 mg les jours 1, 4 et 7, puis 150 mg par semaine pendant 6 mois.
Le fluconazole peut-il être pris pendant la grossesse ou l'allaitement ?
Aux doses standard et en traitement court, il ne devrait pas être utilisé pendant la grossesse sauf nécessité manifeste : les études observationnelles suggèrent un risque accru d'avortement spontané. L'allaitement peut se poursuivre après une dose unique de 150 mg, mais il est déconseillé après une utilisation répétée ou à fortes doses.
La pilule contraceptive reste-t-elle fiable pendant un traitement ?
Avec 50 mg de fluconazole, aucun effet significatif sur le taux hormonal d'un contraceptif oral combiné n'a été relevé ; avec 200 mg par jour, l'exposition à l'éthinylœstradiol a augmenté de 40 % et celle au lévonorgestrel de 24 %. Le résumé juge peu probable un effet de doses multiples sur l'efficacité de ces contraceptifs.
Combien de temps faut-il pour traiter un ongle infecté ?
La dose du résumé est de 150 mg par semaine, jusqu'à remplacement de l'ongle infecté. La repousse prend normalement de 3 à 6 mois pour les doigts et de 6 à 12 mois pour les orteils, avec de fortes variations individuelles.
Quels signes imposent d'arrêter les gélules sans attendre ?
Une asthénie importante, une anorexie, des nausées persistantes, des vomissements ou une jaunisse peuvent traduire une atteinte du foie : le traitement s'arrête immédiatement et un médecin est consulté. Une réaction cutanée attribuable au fluconazole impose aussi l'arrêt lorsque l'infection traitée est superficielle.
La base de cette fiche
Cette fiche reprend le résumé des caractéristiques du produit et la notice de Fluconazole Viatris gélules, publiés par l'AFMPS, dernière publication le 27 mars 2024, ainsi que le registre belge des médicaments.
Le médecin traitant reste l'interlocuteur pour les cas particuliers.