Flixotide : propionate de fluticasone en inhalation, fiche belge
Comprendre Flixotide
Flixotide est un corticostéroïde que l'on inhale : le propionate de fluticasone (code ATC R03BA05) du flacon pressurisé est envoyé par la bouche jusque dans les voies respiratoires, là où siège l'inflammation de l'asthme. C'est cette voie d'administration qui le distingue du même propionate de fluticasone présenté en spray nasal, comme Otrivine Anti-Allergie, qui s'adresse à la muqueuse du nez et non aux bronches.
Le texte officiel cite, parmi les critères pour envisager un traitement de fond, des symptômes d'asthme plus d'une ou deux fois par semaine, des réveils nocturnes plus de deux fois par mois, ou un bêta-2 agoniste à courte durée d'action utilisé presque tous les jours. Flixotide fait partie des médicaments conçus pour ce rôle.
Le registre belge liste la spécialité en plusieurs dosages : Flixotide 50, Flixotide 250 en flacon pressurisé, et Flixotide Diskus en poudre à 100, 250 et 500 µg par dose. La fiche porte surtout sur le flacon pressurisé, c'est-à-dire la suspension pour inhalation ; le Diskus est mentionné là où le RCP, le résumé des caractéristiques du produit le distingue. La référence retenue pour cette fiche est Flixotide 250 µg/dose, suspension pour inhalation en flacon pressurisé.
Un traitement de fond, pas un traitement de crise
Le résumé officiel est net sur ce point : Flixotide n'est pas un traitement symptomatique de la crise d'asthme, et ses effets ne se font sentir qu'au bout de quelques jours. Le traitement se poursuit régulièrement, aux doses recommandées, même lorsque le patient n'a plus de symptômes. Pour soulager une crise aiguë, le texte prévoit un bronchodilatateur à durée d'action courte et rapide.
Un médicament soumis à prescription
Flixotide est un médicament délivré sur prescription. La posologie est individuelle et déterminée par le médecin en fonction de la sévérité de la maladie.
Le titulaire
L'autorisation de mise sur le marché appartient à GlaxoSmithKline Pharmaceuticals s.a./n.v., avenue Fleming 20, B-1300 Wavre.
Les indications officielles
Le résumé des caractéristiques du produit distingue deux indications.
Asthme
Traitement de fond de l'asthme chez les patients qui présentent au moins un des critères d'instauration suivants :
- des exacerbations plus d'une à deux fois par semaine ;
- des exacerbations qui influencent l'activité et le sommeil ;
- des symptômes d'asthme nocturne plus de deux fois par mois ;
- des symptômes chroniques qui nécessitent un bêta-2 agoniste à courte durée d'action presque tous les jours ;
- un débit expiratoire de pointe (DEP) de 60 à 80 % ;
- une variabilité du DEP de 20 à 30 %.
Chez le patient asthmatique dont l'asthme reste instable malgré un traitement prophylactique, Flixotide permet d'éviter le recours aux corticostéroïdes par voie orale. Dans l'asthme cortico-dépendant, il permet de diminuer, voire de supprimer, les corticoïdes par voie orale.
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Le propionate de fluticasone, en association avec un traitement par bronchodilatateurs à longue durée d'action, par exemple les bêta-agonistes à longue durée d'action (LABA), est recommandé pour les patients atteints de BPCO sévère (VEMS inférieur à 50 % de la valeur prédite) et très sévère (VEMS inférieur à 30 % de la valeur prédite), avec des exacerbations fréquentes, lorsque la BPCO n'est pas contrôlée de manière adéquate par les bronchodilatateurs à longue durée d'action seuls.
Utilisation et posologie
La posologie est individuelle. Les repères suivants viennent du résumé officiel ; le médecin les adapte au patient. Le flacon pressurisé, que l'on appelle parfois Flixotide puff, est un aérosol doseur : chaque appui délivre une quantité mesurée de suspension.
Principes généraux
- Régularité : le traitement doit être poursuivi régulièrement et aux doses recommandées, même si le patient est asymptomatique.
- Efficacité du bronchodilatateur de secours : si le soulagement obtenu par le bronchodilatateur à courte durée d'action devient moins efficace, ou si le patient a besoin de plus d'inhalations que d'habitude, il doit consulter un médecin.
- Rinçage : se rincer la bouche à l'eau après chaque utilisation peut être utile, car cela semble réduire l'incidence des candidoses buccales et de la raucité de la voix.
- Populations particulières : aucune modification de dose n'est nécessaire chez les personnes âgées ni en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.
- Ajustement : la dose peut être ajustée selon la réponse individuelle pour contrôler les symptômes, ou être diminuée jusqu'à la dose minimale efficace.
Asthme : adultes et adolescents de plus de 16 ans
- La dose d'entretien est la dose minimale qui permet de contrôler l'asthme ; elle n'est pas inférieure à 100 microgrammes, 2 fois par jour.
- Pour un patient instable, la posologie d'attaque se situe généralement entre 100 et 1000 microgrammes, 2 fois par jour, selon la symptomatologie et la fonction pulmonaire. On recherche ensuite la posologie minimale efficace.
- Une brusque aggravation des symptômes nécessite une posologie plus élevée en corticoïdes, administrés d'urgence sous surveillance médicale.
- Dose journalière maximale : 2000 microgrammes par 24 heures.
Enfants
Le résumé évoque les enfants de plus de 4 ans. Le tableau des doses correspondant ne figure pas de façon lisible dans le texte publié ; c'est donc la prescription du médecin, et elle seule, qui fixe la dose d'un enfant.
Préparer et utiliser le flacon pressurisé
- Enlever le capuchon de l'embout buccal en exerçant une pression sur les côtés.
- Vérifier l'intérieur et l'extérieur du flacon, embout buccal compris, pour s'assurer qu'aucun objet détaché ne l'encombre.
- Bien agiter le flacon, pour vérifier qu'il n'est pas bloqué et pour que son contenu soit correctement mélangé.
- Après utilisation, replacer toujours le capuchon sur l'embout buccal et appuyer fermement jusqu'au déclic.
Le résumé souhaite que le médecin s'assure du bon usage de l'aérosol doseur, afin que Flixotide parvienne de façon optimale jusqu'aux poumons. La notice détaille les gestes pas à pas.
Interrompre ou changer de traitement
Il est recommandé de ne pas arrêter le traitement brusquement. Lorsque Flixotide inhalé remplace un traitement par glucocorticoïde systémique, la corticothérapie systémique est abandonnée progressivement, et les patients sont encouragés à porter sur eux une carte indiquant qu'ils peuvent avoir besoin d'un supplément de corticoïdes en période de stress.
Formes et dosages disponibles
Sous le nom Flixotide, deux véhicules coexistent et ne se manipulent pas de la même façon. Le flacon pressurisé, que l'on appelle couramment un Flixotide puffer, contient le propionate de fluticasone sous forme de très fines particules en suspension, ce qui permet des inhalations buccales. La suspension est contenue dans un flacon en aluminium scellé par une valve doseuse, inséré dans un applicateur en plastique à embout buccal protégé par un capuchon. Le seul excipient indiqué pour cette forme est le norflurane (HFA-134a), le gaz propulseur.
Le Flixotide inhaler existe aussi sous l'autre forme du même nom, le Diskus : ici, pas de gaz propulseur, mais une poudre pour inhalation en récipient unidose, dont l'excipient est le lactose monohydraté, qui peut contenir des protéines de lait. Le texte officiel recommande particulièrement cette forme aux patients qui éprouvent des difficultés à utiliser correctement le flacon pressurisé.
| Présentation | Dosage | Contenu |
|---|---|---|
| Flixotide, flacon pressurisé | 50 microgrammes par dose | un flacon permet 120 inhalations buccales |
| Flixotide, flacon pressurisé | 250 microgrammes par dose | un flacon permet 60 ou 120 inhalations buccales |
| Flixotide Diskus, poudre pour inhalation | 100, 250 et 500 microgrammes par dose | chaque Diskus contient 28 ou 60 doses |
Contre-indications et mises en garde
Contre-indications
- L'hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
- L'état de mal asthmatique : Flixotide n'est pas adapté à ce traitement. Pour soulager les symptômes de la crise aiguë, les patients utilisent un bronchodilatateur à durée d'action courte et rapide.
- La tuberculose pulmonaire active ou au repos, ainsi que les infections à virus neurotropes. Le texte précise qu'il n'y a pas de risque accru d'infection sous traitement, mais retient néanmoins cette contre-indication.
Contrôle de l'asthme
L'augmentation des doses inhalées de bêta-2 sympathicomimétique à courte durée d'action indique une détérioration du contrôle de l'asthme : le traitement doit être réévalué. Une détérioration brusque et progressive du contrôle de l'asthme est un signe d'alarme, car le pronostic vital peut être en jeu ; la posologie en corticoïdes est alors augmentée. Chez les patients à risque, la surveillance quotidienne du débit expiratoire de pointe est conseillée, et des contrôles médicaux réguliers sont nécessaires.
Effets systémiques et surrénales
La fonction cortico-surrénalienne reste généralement normale sous Flixotide, mais quelques effets systémiques peuvent survenir chez un petit nombre d'adultes après un traitement de longue durée aux doses maximales. Lors du passage d'un corticostéroïde oral ou inhalé à Flixotide, le risque d'insuffisance surrénalienne peut persister longtemps ; il compte lors d'un événement médical ou chirurgical stressant, où une corticothérapie appropriée peut être nécessaire.
Des effets systémiques peuvent apparaître avec les corticostéroïdes inhalés, surtout à doses élevées et longtemps, mais moins qu'avec les voies orales. Ils comprennent le syndrome de Cushing, des caractéristiques cushingoïdes, l'insuffisance surrénalienne, le retard de croissance chez les enfants et les adolescents, la diminution de la densité minérale osseuse et, plus rarement, des effets psychologiques ou comportementaux : hyperactivité psychomotrice, troubles du sommeil, anxiété, dépression ou agressivité, surtout chez les enfants. D'où l'importance de déterminer la dose minimale efficace. La taille des enfants sous corticostéroïdes inhalés prolongés se contrôle régulièrement.
Tuberculose, diabète, vision, pneumonie
- Tuberculose pulmonaire : comme les autres corticoïdes inhalés, Flixotide s'utilise avec précaution.
- Diabète : de très rares cas d'augmentation de la glycémie ont été rapportés ; il y a lieu d'en tenir compte chez un patient qui a des antécédents de diabète.
- Vision : la corticothérapie, systémique ou locale, peut s'accompagner de troubles visuels. Une vision floue ou un autre symptôme visuel appelle un examen ophtalmologique, afin de rechercher notamment une cataracte, un glaucome ou une lésion plus rare comme une choriorétinopathie séreuse centrale.
- Pneumonie dans la BPCO : une incidence accrue de pneumonie, avec ou sans hospitalisation, a été observée chez les patients atteints de BPCO sous corticothérapie inhalée ; le risque semble augmenter avec la dose. Ses symptômes peuvent ressembler à ceux d'une exacerbation de BPCO ; le tabagisme, l'âge avancé, un faible indice de masse corporelle et la sévérité de la BPCO sont des facteurs de risque.
- Bronchospasme paradoxal : comme pour d'autres traitements inhalés, un bronchospasme avec augmentation immédiate des sifflements peut survenir après l'administration. Il se traite par un bronchodilatateur inhalé à action rapide ; Flixotide est arrêté immédiatement et un autre traitement est instauré si nécessaire.
- Diskus : son lactose provient de lait de vache ; la prudence s'impose en cas d'hypersensibilité au lait de vache. Un déficit congénital en lactase, une galactosémie ou une intolérance au glucose-galactose excluent ce médicament sauf stricte nécessité.
Interactions
Après inhalation, les taux plasmatiques de propionate de fluticasone restent faibles, en raison d'un important métabolisme de premier passage et d'une clairance systémique élevée par le CYP 3A4 intestinal et hépatique ; des interactions cliniquement significatives sont donc peu probables.
- Ritonavir : inhibiteur puissant du CYP 3A4, il augmente fortement les taux plasmatiques de propionate de fluticasone et fait chuter les concentrations sériques de cortisol. Après commercialisation, des cas d'interaction cliniquement significative avec un syndrome de Cushing et une inhibition surrénalienne ont été rapportés. L'association doit être évitée, sauf si le bénéfice potentiel l'emporte sur le risque d'effets systémiques des corticostéroïdes.
- Autres inhibiteurs du CYP3A, dont le cobicistat : ils devraient augmenter le risque d'effets systémiques. L'érythromycine n'augmente l'exposition que de façon négligeable et le kétoconazole de façon mineure ; l'association reste à éviter sauf bénéfice supérieur au risque, sous surveillance.
Grossesse, allaitement et fertilité
Grossesse. Les données chez la femme enceinte sont limitées. Le propionate de fluticasone ne se considère en cours de grossesse que si le bénéfice attendu pour la mère dépasse tout risque éventuel pour le fœtus. Une étude épidémiologique rétrospective n'a pas mis en évidence de risque accru de malformations congénitales majeures après exposition au premier trimestre, par rapport à d'autres corticostéroïdes inhalés.
Allaitement. Le passage dans le lait humain n'a pas été étudié. Après inhalation aux doses recommandées, le taux plasmatique atteint chez les patients est probablement faible. L'administration pendant l'allaitement ne se considère que si le bénéfice pour la mère dépasse tout risque pour l'enfant.
Fertilité. Il n'existe pas de données chez l'être humain ; les études animales n'ont montré aucun effet sur la fertilité masculine ou féminine.
Conduite et machines
Il est peu probable que le propionate de fluticasone ait un effet sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.
Effets indésirables
Les fréquences se définissent ainsi : très fréquent (1 patient sur 10 ou plus), fréquent (1 sur 100 à moins de 1 sur 10), peu fréquent (1 sur 1 000 à moins de 1 sur 100), rare (1 sur 10 000 à moins de 1 sur 1 000), très rare (moins de 1 sur 10 000) et fréquence indéterminée (impossible à estimer sur la base des données disponibles).
| Classe d'organes | Effet | Fréquence |
|---|---|---|
| Infections et infestations | candidose de la bouche et de la gorge | très fréquent |
| Infections et infestations | candidose oesophagienne | rare |
| Infections et infestations | pneumonie (patients atteints de BPCO) | fréquent |
| Système immunitaire | réactions d'hypersensibilité cutanée | peu fréquent |
| Système immunitaire | oedème angioneurotique (principalement facial et oropharyngé), symptômes respiratoires (dyspnée et/ou bronchospasme), réactions anaphylactiques | très rare |
| Endocrinien | syndrome de Cushing, caractéristiques cushingoïdes, dépression de la fonction surrénalienne, retard de croissance, diminution de la densité minérale osseuse, cataracte, glaucome | très rare |
| Métabolisme et nutrition | hyperglycémie | très rare |
| Psychiatrique | anxiété, troubles du sommeil, modifications comportementales dont hyperactivité et irritabilité (principalement chez des enfants) | très rare |
| Psychiatrique | dépression ou agressivité (particulièrement chez les enfants) | fréquence indéterminée |
| Yeux | vision floue | fréquence indéterminée |
| Voies respiratoires, thorax et médiastin | raucité de la voix | fréquent |
| Voies respiratoires, thorax et médiastin | bronchospasme paradoxal | très rare |
| Voies respiratoires, thorax et médiastin | épistaxis | fréquence indéterminée |
| Peau et tissu sous-cutané | contusions | fréquent |
Les effets suspectés se déclarent, en Belgique, à l'AFMPS, l'agence belge des médicaments, division Vigilance, sur le site www.notifieruneffetindesirable.be.
Surdosage
Des doses supérieures aux doses approuvées peuvent supprimer temporairement l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ; la fonction normale revient en quelques jours. Si l'excès se prolonge, une suppression cortico-surrénalienne significative est possible, et de très rares crises surrénaliennes aiguës ont été rapportées chez des enfants.
Garder le médicament en bon état
La durée de conservation de Flixotide en flacon pressurisé est de 2 ans. Pour le Diskus, elle est de 24 mois à 100 microgrammes et de 36 mois à 250 et 500 microgrammes. La date de péremption se vérifie sur la boîte.
- Flacon pressurisé : remettre le capuchon sur l'embout buccal en poussant fermement jusqu'au déclic.
- Conserver à une température ne dépassant pas 30 °C, à l'abri des rayons du soleil et du gel.
- Le récipient est pressurisé : ne pas l'exposer à des températures supérieures à 50 °C, ne pas le percer, le casser ni le brûler, même lorsqu'il paraît vide.
- Diskus : conserver à une température ne dépassant pas 30 °C. Il est contenu dans une pochette en laminé d'aluminium qui protège de l'humidité ; la pochette ne s'ouvre qu'à la première utilisation et s'élimine ensuite.
- Rangez-le hors d'atteinte des enfants et vérifiez la date indiquée sur la boîte avant usage.
Tout produit non utilisé ou déchet s'élimine conformément à la réglementation en vigueur ; la pharmacie reprend les médicaments inutilisés.
Les questions du comptoir
Flixotide soulage-t-il une crise d'asthme en cours ?
Non. Le texte officiel précise que Flixotide n'est pas un traitement symptomatique de la crise d'asthme et que ses effets ne se font sentir qu'au bout de quelques jours.
Il s'agit d'un traitement de fond, à poursuivre régulièrement même sans symptômes. Pour une crise aiguë, le résumé prévoit un bronchodilatateur à durée d'action courte et rapide.
Pourquoi le texte conseille-t-il de se rincer la bouche après Flixotide ?
Parce que le rinçage à l'eau après chaque utilisation semble réduire l'incidence des candidoses buccales et de la raucité de la voix, deux effets rapportés avec le propionate de fluticasone inhalé.
Le résumé précise que le rinçage immédiatement après l'inhalation peut aider les patients dont la voix devient rauque.
Quelle différence entre le flacon pressurisé et le Diskus ?
Le flacon pressurisé délivre une suspension par un aérosol doseur ; le Diskus délivre une poudre en récipient unidose, particulièrement recommandée par le résumé chez les patients qui éprouvent des difficultés à utiliser correctement le flacon.
Les excipients diffèrent : le norflurane pour le flacon, le lactose monohydraté pour le Diskus.
Que signifie « générique » à propos de Flixotide ?
Flixotide est le nom de marque d'une spécialité dont le titulaire est GlaxoSmithKline Pharmaceuticals. Un médicament générique contient la même substance active, au même dosage et sous la même forme qu'un médicament de référence, dont il a démontré l'équivalence. Les règles européennes sont exposées par l'l'EMA.
Flixotide peut-il passer par le site internet d'une pharmacie ?
Non : Flixotide est soumis à prescription, et la vente en ligne des médicaments sur prescription est interdite en Belgique. Une pharmacie agréée peut proposer sur internet des médicaments sans prescription, dans les conditions que fixe l'agence. Ces conditions sont décrites sur la page de l'l'agence belge des médicaments. Le présent site est informatif : il n'a ni panier ni commande.
D'où viennent ces informations
Les éléments ci-dessus sont tirés du résumé des caractéristiques du produit en vigueur.
Elle est signée par la Pharmacie du Pont de l'État, à Erquelinnes, et ne remplace ni l'avis du médecin ni celui du pharmacien. En cas de doute, la notice fait foi.