Invokana (canagliflozine): dosering, voorzorgen, bijwerkingen

Invokana in het kort

Een arts die vaststelt dat diabetes type 2 ondanks dieet, beweging en eventuele andere middelen onvoldoende onder controle blijft, kan Invokana voorschrijven, in de dosering Invokana 100 mg of Invokana 300 mg. Het werkzame bestanddeel is canagliflozine (als hemihydraat), een natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2-remmer) met ATC-code A10BK02. Door de terugopname van glucose in de nieren te remmen, verhoogt het de uitscheiding van glucose via de urine en verlaagt het zo de bloedglucose.

Invokana 100 is de laagste sterkte en de startdosis van de behandeling: de tablet bevat 100 mg canagliflozine. De vergunninghouder is Janssen-Cilag International NV, gevestigd in Beerse. Invokana is in het register ingedeeld als geneesmiddel dat enkel op voorschrift wordt afgeleverd.

De osmotische diurese die uit de werking volgt, verklaart de meeste aandachtspunten op deze pagina: de bloeddruk en het vochtevenwicht, de nierfunctie, genitale schimmelinfecties en urineweginfecties. De volgende onderdelen volgen de rubrieken van de SKP, de samenvatting van de productkenmerken.

Het werkingsgebied van de behandeling

Invokana is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging. Twee gevallen worden onderscheiden:

• als monotherapie, wanneer metformine ongeschikt wordt geacht wegens intolerantie of contra-indicaties;
• naast andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.

Voor de resultaten van de studies over combinatiebehandelingen, de effecten op de bloedglucoseregulatie, de cardiovasculaire en renale voorvallen en de onderzochte populaties verwijst de officiële tekst naar de rubrieken 4.4, 4.5 en 5.1. De studie CREDENCE onderzocht patiënten met type 2-diabetes en diabetische nierschade; voor die groep schrijft de tekst een dosis van 100 mg per dag voor, als aanvulling op de standaardbehandeling met bijvoorbeeld ACE-remmers of ARB's.

Canagliflozine mag niet worden gebruikt bij diabetes type 1: de veiligheid en werkzaamheid zijn daar niet vastgesteld.

Aanbevolen doses

De aanbevolen startdosering is 100 mg canagliflozine eenmaal daags. Wie die dosis verdraagt, een eGFR heeft van 60 ml/min/1,73 m² of meer (of een CrCl van 60 ml/min of meer) en een strengere bloedglucoseregulatie nodig heeft, kan naar 300 mg eenmaal daags worden verhoogd. Bij de Invokana 100 mg tablet hoort dus een vaste opbouw: eerst 100 mg, daarna enkel op basis van verdraagbaarheid en nierfunctie eventueel 300 mg.

Inname

• Voor oraal gebruik, eenmaal per dag, bij voorkeur voor de eerste maaltijd van de dag.
• De tabletten worden in hun geheel ingeslikt.
• Een gemiste dosis wordt ingenomen zodra de patiënt eraan denkt, maar nooit twee doses op dezelfde dag.

Voorzichtigheid bij verhoging van de dosis

Bij patiënten van 75 jaar of ouder, bij patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening en bij anderen voor wie de aanvankelijke diurese een risico inhoudt, is voorzichtigheid geboden bij het verhogen naar 300 mg. Aantoonbare volumedepletie wordt eerst gecorrigeerd. Als canagliflozine wordt toegevoegd aan insuline of een insulinesecretagoog zoals een sulfonylureumderivaat, kan een lagere dosis daarvan worden overwogen om hypoglykemie te voorkomen.

Bijzondere groepen

• Ouderen: de nierfunctie en het risico op volumedepletie worden in rekening gebracht.
• Nierinsufficiëntie: de glucoseverlagende werking is minder bij matige tot ernstige nierinsufficiëntie en mogelijk afwezig bij ernstige; andere antihyperglykemische middelen kunnen worden toegevoegd.
• Leverinsufficiëntie: geen aanpassing bij lichte of matige insufficiëntie. Bij ernstige leverinsufficiëntie is canagliflozine niet onderzocht en wordt het gebruik niet aangeraden.
• Kinderen: vanaf 10 jaar is geen dosisaanpassing vereist. Bij een lichaamsgewicht onder 50 kg is voorzichtigheid geboden bij het optitreren naar 300 mg wegens beperkte veiligheidsgegevens. Onder 10 jaar zijn veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld.

Overdosering

Bij gezonde personen werden enkelvoudige doses tot 1600 mg goed verdragen, en bij patiënten met type 2-diabetes 300 mg tweemaal daags gedurende 12 weken. Bij een overdosis zijn de gebruikelijke ondersteunende maatregelen aangewezen, zoals het verwijderen van niet-geabsorbeerd restant uit het maagdarmkanaal en klinische monitoring. Canagliflozine werd in verwaarloosbare mate verwijderd tijdens vier uur hemodialyse en is naar verwachting niet dialyseerbaar via peritoneaaldialyse.

De technische gegevens op een rij

Waarschuwingen

Contra-indicatie

Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen is de enige contra-indicatie.

Nierfunctie

De werking op de bloedglucose hangt af van de nierfunctie: verminderd bij matige nierinsufficiëntie en waarschijnlijk afwezig bij ernstige. Bij een eGFR onder 60 ml/min/1,73 m² of een CrCl onder 60 ml/min werd een hogere incidentie gemeld van bijwerkingen die met volumedepletie samenhangen (houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie), vooral met 300 mg. Daarom wordt de dosis dan beperkt tot 100 mg. Bij die patiënten werden ook meer gevallen van verhoogd kalium gemeld. De eGFR daalt bij de start aanvankelijk en herstelt daarna geleidelijk. De nierfunctie wordt gevolgd vóór de start en daarna minstens jaarlijks, en ook vóór de start van middelen die de nierfunctie kunnen verminderen en daarna regelmatig. Bij diabetische nierschade (eGFR vanaf 30 ml/min/1,73 m²) hadden patiënten met en zonder albuminurie baat, waarbij patiënten met albuminurie mogelijk meer voordeel hebben.

Volumedepletie

De osmotische diurese kan het intravasculaire volume en de bloeddruk verlagen. Bijwerkingen die met volumedepletie samenhangen kwamen vaker voor met 300 mg en meestal in de eerste drie maanden. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening, een eGFR onder 60 ml/min/1,73 m², antihypertensiva met hypotensie in de voorgeschiedenis, diuretica of een leeftijd vanaf 65 jaar. Symptomen van volumedepletie worden best gemeld. Canagliflozine wordt niet aanbevolen bij lisdiuretica of bij volumedepletie, bijvoorbeeld door een acute maagdarmaandoening. Bij zulke aandoeningen wordt de volumestatus zorgvuldig gevolgd met lichamelijk onderzoek, bloeddruk, nierfunctie en serumelektrolyten; een tijdelijke onderbreking kan worden overwogen, met een frequentere controle van de glucose.

Diabetische ketoacidose

Zeldzame gevallen van diabetische ketoacidose (DKA), ook levensbedreigende en fatale, zijn gemeld onder SGLT2-remmers. Soms bleef de bloedglucose onder 14 mmol/l (250 mg/dl). Het risico lijkt hoger bij een matig tot ernstig verminderde nierfunctie met insulinegebruik. Misselijkheid, braken, anorexia, buikpijn, overmatige dorst, ademhalingsmoeilijkheden, verwardheid, ongewone vermoeidheid of slaperigheid vragen onmiddellijk controle op ketoacidose, ongeacht de bloedglucose. Bij vermoeden of diagnose wordt Invokana onmiddellijk gestaakt. Bij opname voor ernstige acute aandoeningen wordt de behandeling onderbroken; voor grote chirurgische ingrepen, waaronder abdominale en bariatrische ingrepen, of andere invasieve procedures met langdurig vasten, wordt ze indien mogelijk dagen vooraf gestopt. Opvolging van serumketonen, bij voorkeur in bloed, wordt aanbevolen, en alternatieve behandeling zoals insuline kan worden overwogen. De behandeling kan worden hervat zodra de ketonen normaal zijn en de toestand stabiel is. DKA kan na stopzetting langer aanhouden dan de halfwaardetijd doet verwachten; een insulinetekort moet worden gecorrigeerd.

Een hoger risico hebben patiënten met een lage bètacelreserve (lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis), met beperkte voedselinname of ernstige uitdroging, met verlaagde insulinedoses en met een verhoogde insulinebehoefte door acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Opnieuw starten met een SGLT2-remmer na eerdere DKA wordt afgeraden, tenzij een andere duidelijke factor is gevonden en verholpen. In studies bij type 1-diabetes kwam DKA vaak voor.

Amputaties van de onderste ledematen

In langetermijnstudies bij patiënten met een vastgestelde cardiovasculaire ziekte of minstens twee risicofactoren werd Invokana in verband gebracht met een verhoogd risico op amputatie van de onderste ledematen, hoofdzakelijk de teen en middenvoet: 0,63 tegenover 0,34 voorvallen per 100 patiëntjaren met placebo. In de studie bij diabetische nierschade werd geen verschil gezien. Factoren in de voorgeschiedenis die het risico verhogen worden vóór de start in overweging genomen; patiënten met een hoger risico worden nauwgezet gevolgd en ingelicht over preventieve voetverzorging en voldoende hydratatie. Bij symptomen die aan een amputatie kunnen voorafgaan, zoals een huidzweer, infectie, osteomyelitis of gangreen, kan de behandeling worden stopgezet.

Fournier-gangreen

Necrotiserende fasciitis van het perineum is gemeld bij vrouwen en mannen onder SGLT2-remmers. Het is zeldzaam, maar ernstig en potentieel levensbedreigend en vereist een spoedige chirurgische ingreep en antibiotica. Pijn, gevoeligheid, roodheid of zwelling in het genitale of perineale gebied met koorts of malaise vragen om medisch advies. Bij vermoeden wordt Invokana stopgezet en meteen behandeld met antibiotica en chirurgisch debridement.

Genitale schimmelinfecties en urineweginfecties

Vulvovaginale candidiasis bij vrouwen en balanitis of balanoposthitis bij mannen komen voor, vooral bij wie eerder genitale schimmelinfecties had en bij onbesneden mannen, soms met fimose of besnijdenis tot gevolg. De meeste werden lokaal met antimycotica behandeld terwijl Invokana werd voortgezet. Er zijn gecompliceerde urineweginfecties gemeld, met pyelonefritis en urosepsis; een tijdelijke onderbreking moet dan worden overwogen.

Andere aandachtspunten

• Hematocriet: stijgt tijdens de behandeling; bij een reeds verhoogd hematocriet is nauwlettende opvolging nodig.
• Ouderen: groter risico op volumedepletie, diuretica en een verminderde nierfunctie. Vanaf 75 jaar werden meer bijwerkingen door volumedepletie en grotere eGFR-dalingen gemeld.
• Hartfalen: de ervaring in NYHA-klasse III is beperkt en in klasse IV ontbreekt ze.
• Urinetests: patiënten testen positief op glucose in de urine.
• Lactose: niet te gebruiken bij galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie.

Interacties met andere geneesmiddelen

• Diuretica: versterkt het effect en verhoogt het risico op uitdroging en lage bloeddruk.
• Insuline en insulinesecretagogen: hypoglykemie is mogelijk; een lagere dosis kan nodig zijn.
• Enzyminductoren: sint-janskruid, rifampicine, barbituraten, fenytoïne, carbamazepine, ritonavir en efavirenz kunnen de blootstelling aan canagliflozine verminderen. Met rifampicine daalden de AUC met 51% en de Cmax met 28%. Controle van de bloedglucoseregulatie is gewenst; bij eGFR vanaf 60 kan een verhoging naar 300 mg worden overwogen, en bij een eGFR van 45 tot minder dan 60 onder 100 mg komen andere glucoseverlagende behandelingen in aanmerking.
• Colestyramine: kan de blootstelling verminderen; canagliflozine wordt minstens 1 uur voor of 4 tot 6 uur na een galzuurbindend middel ingenomen.
• Digoxine en andere hartglycosiden: de AUC van digoxine steeg met 20% en de Cmax met 36%; passende monitoring is nodig.
• Lithium: de serumconcentratie kan dalen en wordt nauwlettend gevolgd, vooral bij de start en bij dosiswijzigingen.
• Dabigatran: de concentraties kunnen stijgen; controleer op tekenen van bloeding of anemie.
• Simvastatine: de AUC steeg met 12% en die van simvastatinezuur met 18%, niet klinisch relevant. Remming van BCRP in de darm kan de blootstelling aan middelen zoals rosuvastatine en bepaalde kankermiddelen verhogen.
• Geen relevant effect werd gezien met metformine, hydrochloorthiazide, orale anticonceptiva, ciclosporine of probenecide op canagliflozine, noch van canagliflozine op glibenclamide, paracetamol of warfarine.
• 1,5-AG-test: is onbetrouwbaar onder canagliflozine en wordt niet gebruikt voor de opvolging van de bloedglucose.
• Interactiestudies zijn enkel bij volwassenen uitgevoerd.

Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid

Er zijn geen gegevens bij zwangere vrouwen; uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken. Canagliflozine mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt en bij vaststelling van een zwangerschap wordt het stopgezet. Of het in de moedermelk terechtkomt is niet bekend, bij dieren wel; een risico voor zuigelingen kan niet worden uitgesloten en tijdens borstvoeding mag het niet worden gebruikt. Het effect op de vruchtbaarheid bij mensen is niet onderzocht; bij dieren werd geen effect gezien.

Rijvaardigheid

Geen of een verwaarloosbare invloed. Wel moeten patiënten worden gewaarschuwd voor hypoglykemie bij gebruik met insuline of een insulinesecretagoog en voor houdingsafhankelijke duizeligheid door volumedepletie.

Bijwerkingen

De veiligheid werd beoordeeld bij 22.645 volwassenen met type 2-diabetes in 15 dubbelblinde, gecontroleerde studies. In de gepoolde analyse van vier placebogecontroleerde studies van 26 weken (N = 2.313) waren de vaakst gemelde bijwerkingen hypoglykemie bij combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat, vulvovaginale candidiasis, urineweginfectie en polyurie of pollakisurie. Tot stopzetting bij 0,5% of meer leidden vulvovaginale candidiasis (0,7% van de vrouwen) en balanitis of balanoposthitis (0,5% van de mannen). De frequenties: zeer vaak (1 op 10 of meer), vaak (tussen 1/100 en 1/10), soms (1 op 1.000 tot minder dan 1 geval op 100), zelden (1 op 10.000 tot minder dan 1 geval op 1.000), zeer zelden (minder dan 1 geval op 10.000) en niet bekend.

Enkele cijfers uit de bijsluiter: het hematocriet steeg gemiddeld met 2,4% (100 mg) en 2,5% (300 mg) tegenover 0,0% met placebo; het bloedcreatinine met 2,8% en 4,0% tegenover 1,5%; het bloedureum met 17,1% en 18,0% tegenover 2,7%; het fosfaat met 3,6% en 5,1% tegenover 1,5%. In de studie bij diabetische nierschade kwam DKA voor bij 0,5% (12 van 2.200) met 100 mg tegenover 0,1% (2 van 2.197) met placebo. Bijwerkingen door volumedepletie kwamen in de gepoolde studies voor bij 1,2% (100 mg), 1,3% (300 mg) en 1,1% (placebo).

Bewaren thuis

Voor dit geneesmiddel gelden geen speciale bewaarcondities, en de houdbaarheid bedraagt 3 jaar. De tabletten blijven in de geperforeerde blister tot de inname, wat een afzonderlijke dosis per vakje geeft.Leg het buiten het bereik van kinderen en kijk de datum op de doos na. Wat over is of vervallen, gaat terug naar de apotheek.

Praktische vragen

Officiële bronnen

Deze pagina volgt de SKP van Invokana, zoals gepubliceerd door het Europees Geneesmiddelenbureau (laatste publicatie 14 december 2023), aangevuld met het Belgische register voor de afleveringswijze en de sterkten.

Pharmacie du Pont de l'État in Erquelinnes ondertekent deze pagina. Ze vervangt het advies van de arts of de apotheker niet.

• Invokana: samenvatting van de productkenmerken en bijsluiter (EMA)

Nagelezen door Pharmacie du Pont de l’État · 09/11/2026