Rybelsus (semaglutide) tabletten: gebruik, dosering, bijwerkingen
Rybelsus: het geneesmiddel en zijn gebruik
Rybelsus is semaglutide als tablet: één tablet per dag, ingenomen op een lege maag. Dat onderscheidt het van Ozempic, dezelfde stof als wekelijkse onderhuidse injectie. In gebruik zit het verschil in de dagelijkse routine: bij een tablet hangt de opname af van de manier van innemen (een lege maag, een slok water, daarna minstens 30 minuten wachten), en de SmPC vermeldt dat de orale vorm een grotere variabiliteit in absorptie vertoont dan semaglutide onderhuids.
De tablet bevat semaglutide, een analoog van het humane glucagonachtige peptide-1 (GLP-1), geproduceerd met recombinant-DNA-techniek in gistcellen van Saccharomyces cerevisiae. Het middel behoort tot de geneesmiddelen voor diabetes, in de groep van de GLP-1-analogen (ATC-code A10BJ06), en wordt uitsluitend op voorschrift afgeleverd. De vergunninghouder is Novo Nordisk A/S in Bagsværd, Denemarken.
De SmPC omschrijft één indicatie: de behandeling van volwassenen met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, om de glykemische controle te verbeteren als toevoeging aan dieet en lichaamsbeweging. Dat kan als monotherapie wanneer metformine ongeschikt wordt geacht, of in combinatie met andere geneesmiddelen voor diabetes. De officiële tekst bevat geen indicatie voor gewichtsbeheersing; een lager lichaamsgewicht komt in de bijwerkingenlijst voor als vastgestelde bevinding in onderzoeken.
Rybelsus is een biologisch geneesmiddel. Om de herkomst te kunnen terugvinden, worden de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd. Deze informatiepagina van Pharmacie du Pont de l'Etat in Erquelinnes vervangt het advies van de behandelende arts of van de apotheker niet.
Het toedieningsschema
De startdosis is 3 mg semaglutide eenmaal daags gedurende één maand. Daarna gaat de dosis naar een onderhoudsdosis van 7 mg eenmaal daags. Is dat nodig, dan kan na minstens één maand met de huidige dosis worden verhoogd naar de volgende hogere dosis. De aanbevolen onderhoudsdoses zijn 7 mg, 14 mg, 25 mg en 50 mg; de maximale aanbevolen dagdosis bedraagt 50 mg. Rybelsus wordt altijd als één tablet per dag gebruikt: er worden niet meer tabletten per dag genomen om het effect van een hogere dosis te bereiken.
Zo gaat de inname in de praktijk. De tablet wordt op een lege maag ingenomen, bij voorkeur na een nuchtere periode van minstens 8 uur. Ze wordt in haar geheel doorgeslikt met een slok water, maximaal een half glas of 120 ml. De tablet wordt niet gebroken, geplet of gekauwd, want het is niet bekend of dat de absorptie beïnvloedt. Na de inname wordt minstens 30 minuten gewacht voor er iets wordt gegeten of gedronken of voor andere orale geneesmiddelen worden gebruikt; wie minder dan 30 minuten wacht, vermindert de absorptie van semaglutide.
Wordt een dosis vergeten, dan wordt de gemiste dosis overgeslagen en wordt de volgende dosis de dag erna ingenomen.
Bij een overstap van subcutaan semaglutide is het effect van wisselen niet gemakkelijk te voorspellen, omdat de orale vorm een grotere variabiliteit in absorptie vertoont. De SmPC geeft deze richtlijn: wie wekelijks 0,5 mg subcutaan gebruikt, kan overstappen op 7 mg of 14 mg oraal; wie wekelijks 1 mg gebruikt, op 14 mg of 25 mg; wie wekelijks 2 mg gebruikt, op 25 mg of 50 mg. Met de orale vorm kan een week na de laatste subcutane dosis worden gestart.
Bij combinaties met andere diabetesmiddelen geldt het volgende. Metformine, een SGLT2-remmer of een thiazolidinedion kan op de huidige dosis worden voortgezet. Bij combinatie met een sulfonylureumderivaat of met insuline kan een lagere dosis daarvan worden overwogen om het risico op hypoglykemie te verlagen. Zelfcontrole van de bloedglucose is niet nodig om de dosis semaglutide aan te passen, wel om de dosis van het sulfonylureumderivaat of van insuline bij te stellen. Bij het verlagen van insuline wordt een stapsgewijze aanpak aanbevolen.
Voor bijzondere groepen geeft de SmPC dit mee. Op grond van leeftijd is geen aanpassing nodig. Bij milde, matig ernstige of ernstige nierinsufficiëntie en bij leverinsufficiëntie is geen dosisaanpassing vereist; bij terminaal nierfalen en bij ernstige leverinsufficiëntie is de ervaring beperkt en is voorzichtigheid geboden. Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar zijn veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld en er zijn geen gegevens beschikbaar.
Bij een overdosering kunnen de effecten verband houden met maag-darmklachten. Een gepaste ondersteunende behandeling wordt gestart op basis van de klachten; een langere observatieperiode kan nodig zijn door de lange halfwaardetijd van ongeveer 1 week. Er is geen specifiek antidotum.
Werkzame stof, sterktes en verpakkingen
Rybelsus is een tablet: elke sterkte is een afzonderlijke tablet met een eigen uiterlijk, een eigen opdruk en een eigen houdbaarheid, zoals de tabel hieronder per sterkte laat zien. Ook de hulpstoffen verschillen naargelang de sterkte.
| Sterkte | Wat de SmPC vermeldt |
|---|---|
| Rybelsus 1,5 mg | Witte tot lichtgele, ronde tablet (6,5 mm) met opdruk '1,5' en 'novo' |
| Rybelsus 3 mg | Semaglutide 3 mg per tablet; houdbaarheid 2 jaar |
| Rybelsus 4 mg | Witte tot lichtgele, ronde tablet (6,5 mm) met opdruk '4' en 'novo' |
| Rybelsus 7 mg | Semaglutide 7 mg per tablet; houdbaarheid 30 maanden |
| Rybelsus 9 mg | Witte tot lichtgele, ronde tablet (6,5 mm) met opdruk '9' en 'novo' |
| Rybelsus 14 mg | Semaglutide 14 mg per tablet; houdbaarheid 30 maanden |
| Rybelsus 25 mg | Witte tot lichtgele, ovale tablet (6,8 mm x 12 mm) met opdruk '25' en 'novo'; houdbaarheid 3 jaar |
| Rybelsus 50 mg | Witte tot lichtgele, ovale tablet (6,8 mm x 12 mm) met opdruk '50' en 'novo'; houdbaarheid 3 jaar |
Elke tablet bevat de vermelde hoeveelheid semaglutide. In het Belgische register staan de sterktes 1,5 mg, 3 mg, 4 mg, 7 mg, 9 mg, 14 mg, 25 mg en 50 mg onder de naam Rybelsus; de referentieverpakking is Rybelsus 7 mg tabletten. De sterktes 1,5 mg, 4 mg en 9 mg zijn de equivalenten van 3 mg, 7 mg en 14 mg wat betreft de blootstelling aan de werkzame stof.
Bij de hulpstoffen verschillen de sterktes. Rybelsus 3 mg, 7 mg en 14 mg bevatten natriumsalcaprozaat, povidon K90, microkristallijne cellulose en magnesiumstearaat; Rybelsus 25 mg en 50 mg bevatten natriumsalcaprozaat en magnesiumstearaat. Elke tablet bevat, ongeacht de concentratie semaglutide, 23 mg natrium; de tabletten van 1,5 mg, 4 mg en 9 mg bevatten minder dan 1 mmol natrium en zijn in wezen natriumvrij, terwijl de tabletten van 25 mg en 50 mg 23 mg natrium bevatten, overeenkomend met 1 % van de door de WHO aanbevolen maximale dagelijkse inname van 2 g voor een volwassene.
De tabletten zitten in aluminium blisterverpakkingen van 10, 30, 60, 90 en 100 tabletten; niet alle verpakkingsgroottes worden in de handel gebracht. De vergunninghouder is Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Denemarken.
Wat u vooraf nagaat
Contra-indicatie
De enige contra-indicatie in de SmPC is overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen.
Situaties waarin voorzichtigheid geldt
- Diabetische ketoacidose. Semaglutide wordt niet gebruikt voor de behandeling ervan. Bij insulineafhankelijke patiënten bij wie de dosis insuline snel werd verlaagd of stopgezet, is diabetische ketoacidose gemeld nadat een GLP-1-receptoragonist werd gestart.
- Hartfalen. Er is geen therapeutische ervaring bij congestief hartfalen van NYHA-klasse IV; het middel wordt daarbij niet aanbevolen.
- Bariatrische chirurgie. Er is geen therapeutische ervaring bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan.
- Algemene anesthesie of diepe sedatie. Er zijn gevallen van pulmonale aspiratie gemeld bij GLP-1-receptoragonisten. Met het verhoogde risico op resterende maaginhoud door vertraagde maaglediging wordt rekening gehouden voor een ingreep.
- Maag-darmklachten en uitdroging. Misselijkheid, braken en diarree kunnen uitdroging veroorzaken, in zeldzame gevallen met een verslechtering van de nierfunctie; dat is vooral van belang bij een verminderde nierfunctie. Patiënten worden gewezen op dit risico en nemen voorzorgen om uitdroging te voorkomen.
- Acute pancreatitis. Patiënten worden geïnformeerd over de kenmerkende symptomen. Bij vermoeden wordt semaglutide gestaakt; bij bevestigde acute pancreatitis wordt niet opnieuw met semaglutide begonnen.
- Hypoglykemie. Het risico is mogelijk verhoogd in combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline en kan worden verlaagd door de dosis daarvan bij de start te verlagen.
- Diabetische retinopathie. Bij patiënten met diabetische retinopathie die insuline en subcutaan semaglutide kregen, werd een verhoogd risico op complicaties vastgesteld; dat risico kan bij de orale vorm niet worden uitgesloten. Deze patiënten worden nauwgezet gevolgd. Een snelle verbetering van de bloedglucoseregulatie is in verband gebracht met een tijdelijke verergering. Er is geen ervaring met 25 mg en 50 mg bij diabetische retinopathie die niet onder controle of mogelijk instabiel is.
- NAION. Epidemiologische gegevens tonen een verhoogd risico op niet-arteritische anterieure ischemische opticusneuropathie. Bij plotseling verlies van het gezichtsvermogen volgt een oftalmologisch onderzoek en wordt de behandeling gestaakt als NAION wordt bevestigd.
- Gastroparese. Patiënten kunnen ernstigere of hevigere maag-darmklachten ervaren; het middel wordt niet aanbevolen bij ernstige gastroparese.
- Respons. De absorptie van semaglutide is zeer variabel en kan minimaal zijn: bij 2 tot 4 % van de patiënten is er geen blootstelling, en de absolute biologische beschikbaarheid is laag. Daarom worden de doseringsinstructies strikt gevolgd.
Interacties
Semaglutide vertraagt de maaglediging, wat de opname van andere orale geneesmiddelen kan beïnvloeden.
- Thyroxine. De totale blootstelling (AUC) aan thyroxine was 33 % hoger na een enkele dosis levothyroxine; de Cmax bleef onveranderd. Bij gelijktijdige behandeling wordt controle van de schildklierparameters overwogen.
- Warfarine en andere coumarinederivaten. Na een enkele dosis veranderde semaglutide de AUC of Cmax van warfarine niet en de INR niet op klinisch relevante wijze. Er zijn echter gevallen van verlaagde INR gemeld met acenocoumarol. Bij de start van semaglutide wordt frequente INR-controle aanbevolen.
- Rosuvastatine. De AUC nam met 41 % toe (90 % BI 24 tot 60), wat gelet op de brede therapeutische index niet klinisch relevant wordt geacht.
- Digoxine, orale anticonceptiva (ethinylestradiol en levonorgestrel), metformine en furosemide. Er werd geen klinisch relevante verandering van AUC of Cmax waargenomen.
- Omeprazol. Geen klinisch relevante verandering van de AUC of Cmax van semaglutide.
- Meerdere tabletten tegelijk. Bij gelijktijdige toediening met vijf andere tabletten daalde de AUC van semaglutide met 34 % en de Cmax met 32 %. Daarom wordt na de inname 30 minuten gewacht voor andere orale geneesmiddelen.
- Geneesmiddelen met een zeer lage biologische beschikbaarheid (1 %). Interacties zijn niet geëvalueerd.
Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid
Wie zwanger kan worden, past tijdens de behandeling effectieve anticonceptie toe. Dieronderzoek toonde reproductietoxiciteit en de gegevens bij zwangere vrouwen zijn beperkt: semaglutide wordt niet tijdens de zwangerschap gebruikt. Wie zwanger wil worden of zwanger wordt, staakt de behandeling, en wel minstens 2 maanden voor een geplande zwangerschap wegens de lange halfwaardetijd. In de moedermelk werden geen meetbare concentraties semaglutide gevonden, maar natriumsalcaprozaat en enkele metabolieten ervan wel; omdat een risico voor het met moedermelk gevoede kind niet kan worden uitgesloten, wordt Rybelsus niet gebruikt tijdens de borstvoeding. Het effect op de vruchtbaarheid bij mensen is niet bekend; bij mannetjesratten was er geen effect, bij vrouwtjesratten een langere oestruscyclus en een lichte daling van het aantal ovulaties bij doses die met gewichtsverlies van het moederdier samenhingen.
Rijvaardigheid
Semaglutide heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en het bedienen van machines. Duizeligheid kan wel optreden, vooral tijdens de dosisverhoging; dan is voorzichtigheid geboden. Bij combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline nemen patiënten voorzorgen tegen hypoglykemie tijdens het rijden of het bedienen van machines.
Gemelde reacties
In 10 fase 3a-studies werden 5.707 patiënten blootgesteld aan semaglutide, alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende middelen, gedurende 26 tot 78 weken. De meest gemelde bijwerkingen waren aandoeningen van het maag-darmstelsel: misselijkheid (zeer vaak), diarree (zeer vaak) en braken (vaak). De SmPC definieert de frequenties als zeer vaak (minstens 1 op 10), vaak (minstens 1 op 100 en < 1/10), soms (minstens 1 op 1.000 en < 1/100), zelden (minstens 1 op 10.000 en < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend; binnen elke groep staan ze in afnemende ernst.
| Systeem-orgaanklasse | Bijwerkingen in de SmPC | Frequentie die uit de tekst blijkt |
|---|---|---|
| Maag-darmstelsel | Misselijkheid, diarree | Zeer vaak (15 % en 10 % van de patiënten) |
| Maag-darmstelsel | Braken | Vaak (7 %) |
| Maag-darmstelsel | Buikpijn, abdominale distensie, obstipatie, dyspepsie, gastritis, gastro-oesofageale refluxziekte, flatulentie, oprisping, vertraagde maaglediging, acute pancreatitis, ingewandenobstructie (uit meldingen na het in de handel brengen) | Frequentiegroep per bijwerking in tabel 1 van de SmPC; de acute pancreatitis werd bevestigd bij minder dan 0,1 % in de fase 3a-studies |
| Voeding en stofwisseling | Hypoglykemie (met insuline of een sulfonylureumderivaat, en met andere orale antidiabetica), verminderde eetlust | Zie tabel 1; ernstige hypoglykemie vooral met sulfonylureum (minder dan 0,1 % van de patiënten) of insuline (1,1 %) |
| Zenuwstelsel | Duizeligheid, hoofdpijn, dysesthesie, dysgeusie | Zie tabel 1; dysesthesie bij 2,1 % (25 mg) en 5,2 % (50 mg) |
| Oog | Complicaties van diabetische retinopathie, NAION | Zie tabel 1 |
| Hart | Verhoogde hartslag | Zie tabel 1; gemiddelde verandering van 0 tot 4 slagen per minuut |
| Lever en galwegen | Cholelithiase | Zie tabel 1 |
| Immuunsysteem | Hypersensitiviteit (zoals huiduitslag en urticaria), anafylactische reactie | Zie tabel 1 |
| Algemeen | Vermoeidheid | Zie tabel 1 |
| Onderzoeken | Verhoogde lipase, verhoogde amylase, gewicht verlaagd | Zie tabel 1 |
Maag-darmklachten in cijfers
In de klinische studies trad misselijkheid op bij 15 %, diarree bij 10 % en braken bij 7 % van de patiënten. De meeste bijwerkingen waren mild tot matig en van korte duur; ze leidden bij 4 % van de patiënten tot stopzetting en werden het vaakst gemeld tijdens de eerste maanden. In de PIONEER PLUS-studie trad bij 25 mg en 50 mg misselijkheid op bij 27 % en 27 %, diarree bij 13 % en 14 % en braken bij 17 % en 18 % van de patiënten; stopzetting volgde bij respectievelijk 6 % en 8 %. Die klachten kwamen het meest voor tijdens de dosisverhoging.
Andere beschreven bijwerkingen
Bij ernstige hypoglykemie waren er weinig episoden (0,1 % van de patiënten) met orale antidiabetica andere dan sulfonylureumderivaten. Complicaties van diabetische retinopathie kwamen in een tweejarige studie met subcutaan semaglutide bij 3,0 % voor tegenover 1,8 % bij placebo, bij met insuline behandelde patiënten met bekende retinopathie; in studies met Rybelsus tot 18 maanden (6.352 patiënten) werden retinopathie-gerelateerde bijwerkingen gemeld bij 4,2 % met semaglutide en 3,8 % met comparators. Voor NAION wijzen epidemiologische studies op een ongeveer tweevoudig hoger relatief risico, overeenkomend met ongeveer 1 bijkomend geval per 10.000 patiëntjaren. Antilichamen tegen semaglutide werden bij 0,5 % van de patiënten gevonden, zonder neutraliserende antilichamen. Dysesthesie (zoals paresthesie, huidpijn en een branderig gevoel van de huid) was mild tot matig; de meeste patiënten herstelden terwijl de behandeling doorliep. Door een onafhankelijke commissie bevestigde acute pancreatitis kwam voor bij minder dan 0,1 % met semaglutide en 0,2 % met comparator in fase 3a, en in de SOUL-studie bij 0,4 % in beide groepen.
Wat te doen
Aanhoudend braken of diarree, hevige buikpijn, een plotselinge achteruitgang van het zicht of tekenen van een allergische reactie zijn redenen om onmiddellijk een arts of apotheker te raadplegen. Beroepsbeoefenaren melden vermoedelijke bijwerkingen via het nationale meldsysteem, in België het FAGG.
Na opening
De tabletten blijven in de oorspronkelijke aluminium blisterverpakking tot het moment van innemen, ter bescherming tegen licht en vocht. Voor de temperatuur gelden geen speciale bewaarcondities. De houdbaarheid hangt af van de sterkte: 2 jaar voor 3 mg, 30 maanden voor 7 mg en 14 mg, en 3 jaar voor 25 mg en 50 mg.
Berg het op waar kinderen niet bij kunnen, met de datum van de doos gecontroleerd.
Wat klanten vragen
Waarom mag er niets worden gegeten of gedronken in het half uur na de tablet?
Omdat de absorptie van semaglutide dan minder goed verloopt. De SmPC vraagt de tablet op een lege maag in te nemen met een slok water van hooguit 120 ml en daarna minstens 30 minuten te wachten met eten, drinken of andere orale geneesmiddelen.
Bij gelijktijdige inname met vijf andere tabletten daalde de AUC van semaglutide met 34 %. De volgorde in de ochtend is dus belangrijk.
Wat als de dagelijkse tablet wordt vergeten?
Dan wordt de gemiste dosis overgeslagen en de volgende dosis wordt de dag erna genomen. Een dubbele tablet is niet bedoeld: Rybelsus wordt altijd als één tablet per dag ingenomen.
Waar hangt de Rybelsus prijs van af en komt het RIZIV tussen?
De prijs voor het publiek wordt niet door de apotheek bepaald. De vergunninghouder legt de prijs van zijn product vast, en voor bepaalde geneesmiddelen kan het RIZIV onder voorwaarden een terugbetaling toekennen. Of dat voor Rybelsus geldt en onder welke voorwaarden, hangt af van de reglementering van het RIZIV en van het voorschrift van de arts.
Op deze pagina staat daarom geen bedrag.
Wat gebeurt er met mijn voorschrift als ik zwanger wil worden?
Dan wordt het gebruik van semaglutide gestaakt. De SmPC raadt aan het middel minstens 2 maanden voor een geplande zwangerschap te stoppen, omdat de halfwaardetijd lang is en dieronderzoek reproductietoxiciteit toonde.
Tijdens de behandeling wordt effectieve anticonceptie gebruikt. Voor het overleg over een alternatief wendt u zich tot de behandelende arts.
Is Rybelsus van Novo Nordisk een merkproduct of een nagemaakte versie van een ander middel?
Rybelsus is een merknaam: onder die naam brengt de vergunninghouder, Novo Nordisk, zijn tabletten met semaglutide op de markt. Het is dus geen generiek en volgt geen ander product na. Van een generiek spreekt men pas wanneer een andere fabrikant een middel registreert dat gelijkwaardig is aan een bestaand referentieproduct.
Hoe die gelijkwaardigheid wordt beoordeeld, leest u op de EMA-pagina over generische en hybride geneesmiddelen.
Kan ik Rybelsus-tabletten via een webwinkel bestellen als mijn arts ze heeft voorgeschreven?
Nee. Rybelsus gaat alleen over de toonbank op voorschrift van een arts, en de verkoop van zulke middelen via het internet is in België niet toegelaten, ook niet wanneer u een voorschrift hebt. Een online kader bestaat enkel voor middelen die vrij verkrijgbaar zijn, en dat kader regelt het FAGG. Een site die semaglutide zonder arts aanbiedt, moet u dus mijden.
Op deze website kan niets worden besteld: het is een informatiepagina. Wat het agentschap hierover uitlegt, vindt u via de campagnesite van het FAGG.
Controle en bronnen
Deze pagina volgt de Europese samenvatting van de productkenmerken van Rybelsus (EMA, laatst gepubliceerd op 14 december 2023) en het register van geneesmiddelen voor sterktes en afleveringswijze.
De pagina vervangt het advies van de arts of de apotheker niet.